Medicina Intensiva

Meningite na UTI: como conduzir o tratamento

Meningite na UTI: como conduzir o tratamento

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A meningite é uma doença considerada endêmica no Brasil, esperada ao longo de todo ano e, vez ou outra, responsável por alguns surtos e epidemias no país.

Entendido isso, é mais do que importante que você, médico de uma Unidade de Terapia Intensiva, saiba oferecer o melhor tratamento possível para o seu paciente.

Para complementar o seu raciocínio, revise a etiologia e o diagnóstico dessa doença!

Orientações gerais para o tratamento da meningite

Em caso de haver um alto risco de herniação, pode ser realizado o monitoramento da pressão intracraniana (PIC) e administração de diurético osmótico a fim de manter a PIC < 15mmHg e pressão de perfusão cerebral > 60mmHg, evitando uma Hipertensão Intracraniana.

Com o auxílio de cristaloides ou agentes vasopressores, como a noradrenalina, o suporte hemodinâmico e respiratório devem visar uma pressão arterial entre 70 a 90 mmHg.

Os níveis glicêmicos do seu paciente devem se manter menores que 150mg/dL.

Havendo suspeita de que o seu paciente possa ter meningite bacteriana, as medidas devem ser de isolamento respiratório para gotículas, sendo necessário o uso de máscaras cirúrgicas durante as 24 horas iniciais após a administração dos antibióticos. Essas medidas visam evitar a transmissão, em especial, do N. meningitidis e S. pneumoniae.

Tratamento da meningite bacteriana

A meningite bacteriana está associada a uma taxa muito alta de morbidade e mortalidade.

Por esse motivo, antes de ser iniciado o tratamento do paciente com meningite bacteriana, é importante realizar um avaliação pré-tratamento adequada.

Avaliação pré-tratamento

História

Alguns aspectos da história podem sugerir que um organismo microbiano específico seja o responsável pela condição do paciente. Por isso, é importante que seja interrogado ao seu paciente sobre:

  • Exposição recente a alguém com meningite (sugerindo Neisseria meningitidis
  • Uma sinusite ou otite média recente ou atual (sugestivo de S. pneumoniae)
  • Uso recente de antibióticos (sugestivo de S. pneumoniae resistente a medicamentos )
  • Viagem recente (sugerindo N. meningitidis)
  • Uma erupção cutânea petequial ou equimótica progressiva (sugestivo de N. meningitidis)
  • Infecção por HIV ou fatores de risco (sugerindo S. pneumoniae, Listeria monocytogenes , Cryptococcus neoformans)
  • Histórico de uso recente de drogas injetáveis (sugestivo de Staphylococcus aureus)
Pós em Terapia Intensiva

Teste de pré-tratamento

Para que o diagnóstico da meningite seja confirmado, é importante que se tenha uma análise dos achados no líquido encefalorraquidiano através de uma punção lombar.

Uma tomografia computadorizada nem sempre é necessária, mas caso seja deve ser realizada antes da punção lombar em adultos que estejam sob suspeita de meningite bacteriana. A TC de crânio deve ser realizada se o paciente apresenta um ou mais dos seguintes fatores de risco:

  • Déficit neurológico focal
  • Nível anormal de consciência
  • Papiledema
  • Histórico de doença no sistema nervoso central (SNC), como uma lesão maciça, AVE ou infecção focal

Caso o paciente não apresente nenhum dos fatores de risco acima, as hemoculturas e a punção lombar podem ser realizadas sem a necessidade de uma TC de crânio.

Antibioticoterapia para a meningite bacteriana

Após ser realizada a coleta do líquor e os balões de hemocultura, deve ser administrada a antibioticoterapia empirica na suspeita de meningite bacteriana, sendo ela a ceftriaxone na dose de 2,0 g EV de 12/12 horas.

Em seguida, confirmado o agente, a terapêutica é ajustada para a droga mais adequada.

Devido a um aumento recente na resistência do S. pneumoniae aos derivados da penicilina e ceftriaxone, tem-se feito o seguinte esquema para meningites bacterianas comunitárias:

  • Vancomicina + ceftriaxone (16-50 anos de idade).
  • Vancomicina + ceftriaxone + ampicilina (> 50 anos de idade).

As doses das medicações acima devem ser:

  • Vancomicina: 15 mg/kg de 12/12 horas ou 8/8 horas (manter vancocinemia após quarta dose entre 15 e 20 μg/mL).
  • Ceftriaxone: 2,0 g, 8/8 horas.
  • Ampicilina: 2,0 g, EV, 4/4 horas.

O tempo de tratamento é variado a depender da resposta clínica do paciente.

Geralmente, na meningite meningocócica utiliza-se penicilina cristalina em doses elevadas ou ceftriaxone por 7 a 10 dias.

A meningite por Haemophilus influenzae é tratada por 10 dias, enquanto que a por Streptococcus pneumoniae, por 10 a 14 dias.

Uso de corticoides no tratamento da meningite bacteriana

O uso dos corticoides na meningite bacteriana resulta em redução do edema cerebral, de episódios convulsivos e ainda do surgimento de sequelas (como o comprometimento auditivo), possíveis complicações da meningite.

Tabela 1: Principais complicações associadas à meningite e suas frequências. Fonte: Medicina de Emergência Abordagem Prática, 3ªed.

A comparação entre resultados de estudos feitos na utilização de corticoides é dificultada por conta de critérios diagnósticos pouco precisos. Isso mostra que ainda são necessários estudos mais robustos que embasem seu uso.

Ainda assim, a administração do corticoide antes da primeira dose do antimicrobiano acontece sem distinção entre a etiologia viral e bacteriana da doença.

Tabela 2: Algoritmo de gerenciamento para adultos com suspeita de meningite bacteriana. “STAT” indica que a intervenção deve ser feita de forma emergencial. Fonte: Hasbun R., 2021.

Tratamento da meningite viral

Em pacientes que apresentam meningite viral, de maneira geral, não é realizado tratamento com medicamentos antivirais. Em vez disso, os pacientes são apenas internados e monitorados quanto a sinais de piora do quadro, e acabam por se recuperar de maneira espontânea.

Assim, o tratamento das meningites virais é de suporte. É ofertado antitérmicos, como dipirona, antieméticos (metoclopramida) e cabeceira elevada a 30º. Caso o paciente apresente-se sonolento, deve ser utilizado sonda nasogástrica para a hidratação adequada e para que seja evitada uma broncoaspiração.

Apesar disso, alguns vírus como o herpesvírus e influenza podem provocar quadros de meningite em que seja necessário o uso de um antiviral específico. Por isso, é importante que você, como médico, esteja atento e alinhado com o resto da equipe para, assim, decidir a conduta devida.

Considerando a possibilidade de herpesvírus, pode ser ultilizado o aciclovir da seguinte maneira: 10 mg/kg/dose a cada oito horas, por 14 a 21 dias. 

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Referências

  • Meningite: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção. Disponível em: < https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/meningites >.
  • Rodrigo Hasbun, MD, MPH, FIDSA. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults. Disponível em: < https://bit.ly/3cU9yZd >. UpToDate
  • AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  • Meningites virais. Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória, Secretaria de Saúde de São Paulo e Instituto Aldolfo Lutz. Disponível em: < https://bit.ly/3FPLN0Y >.
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