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Micoses da pele | Colunistas

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Mayana Cerqueira Martins

15 min há 106 dias

As micoses da pele são em geral, infecções fúngicas, e elas variam em superficiais como a Tinea ou a Candida spp. atingem a camada córnea, cabelo e unhas, enquanto as profundas atingem a derme e/ou tecido subcutâneo em casos mais graves sistêmicas (decorrentes da disseminação hematogênica, frequentemente em paciente imunocomprometido).

MICOSES SUPERFICIAIS

As infecções superficiais geralmente produzem máculas eritematosas com escamas superficiais que podem ser pruriginosas. As infecções superficiais por Candida com frequência induzem lesões que mimetizam a psoríase. Dessa forma, é essencial excluir as infecções fúngicas quando um novo diagnóstico de psoríase for considerado.

Causados por fungos dermatófitos (filamentosos):

  • Trichophyton;
  • Microsporum;
  • Epidermophyton.
  • Malassezia sp;
  • Tinea;
  • Candida spp.

Possuem alta prevalência, já que seu contágio inter-humano é frequente, além de acometer todas as faixas etárias.

ETIOPATOLOGIA

  • As micoses superficiais são infecções fúngicas que acometem preferencialmente a epiderme ou em seus anexos, como: pelo e unhas, podendo, eventualmente, invadir a derme e, em raríssimos casos, até mesmo órgãos internos. Os dermatófitos sintetizam ceratinases, que digerem a ceratina e mantêm a existência de fungos nas estruturas ceratinizadas. São classificadas em quatro grupamentos: ceratofitoses, dermatofitoses, dermatomicoses e candidíases.

TRANSMISSÃO

  • Através das fômites, pelo contato indireto e transmissão através de fonte humana, solo, animais, pelo contato direto.

FATORES DE RISCO

INDIVIDUAIS

  • Condições socioeconômicas;
  • Contato com animais;
  • Sudorese;
  • Promiscuidade;
  • Condições de higiene;
  • Imunidade;
  • Atividade ocupacional.

GEOGRÁFICOS

  • Intensidade solar;
  • Índice pluviométrico;
  • Umidade do ar;
  • Características do solo e vegetação.

CERATOFITOSES

  • São micoses essencialmente superficiais, acometem a queratina da epiderme e os pelos, normalmente sem provocar fenômenos de hipersensibilidade
  • PITIRÍASE VERSICOLOR:
  • Popularmente conhecida como pano branco.

EPIDEMIOLOGIA

  • Maior prevalência na idade adulta. Essa preferência relaciona-se com uma maior atividade hormonal a partir da adolescência e, consequentemente, da maior oleosidade da pele.
  • Mais prevalente nos climas quentes e úmidos.

ETIOPATOLOGIA

  • Associada à proliferação superficial excessiva da forma miceliana de Malassezia furfur, que causa tinha ou pitiríase versicolor.
  •  A Malassezia é uma levedura saprófita e lipofílica, encontrada com elevada frequência no couro cabeludo e em regiões de pele glabra ricas em glândulas sebáceas. Apesar de não desencadear manifestações clínicas, esta levedura comporta-se como um oportunista e fator agravante em muitos casos de dermatite seborreica. Alterações bioquímicas ou fisiológicas na pele ou secreção devido a fatores genéticos ou causas externas, pode tornar indivíduos sadios em susceptíveis. Outras condições descritas são: alterações neurológicas, estresse, secreção cutânea aumentada de ácidos graxos, imunodepressão, doenças crônicas, níveis séricos aumentados de andrógenos ou cortisol, hipovitaminose, calor, umidade, uso externo de cremes estéticos e pouca higiene pessoal.

CLÍNICA

  • Lesões inicialmente arredondadas.
  • Máculas/placas eritematosas, hipocrômicas ou hipercrômicas com descamação fina.
  • Geralmente: Assintomáticas e/ou com prurido leve.
  • Localização preferencial: Pescoço, ½ superior do tórax e braços (distribuição em camisa de manga curta).
  • Elas são observadas mais facilmente na pele mais escura e são mais óbvias após bronzeamento. Na pele mais clara, as máculas podem aparecer avermelhadas, ou cor de bronze, em vez de pálidas.
  • Sinal de Zireli ou do estiramento: ao esticar distalmente a pele. Sinal da Unha ou de Besnier: fricciona a unha sobre a lesão, em ambos aparecem escamas furfuráceas. Esses sinais não confirmam, mas nos informam a favor.
  • A hipocromia das lesões pode ser causada pela presença de ácido azelaico, que tem atividade antitirosinase, interferindo com a melanogênese.
Imagem: Pitiríase versicolor: Costas. Múltiplas máculas hipopigmentado de tamanho pequeno a mediano e bem demarcado no dorso
Imagem: Pitiríase versicolor: na face. Mácula hipopigmentada

DIAGNÓSTICO

  • É clínico. Confirmado pelo exame direto e a lâmpada de Wood.
  • Exame direto: pode ser feita com fita gomada ou raspagem: são observadas pseudo-hifas curtas, curvas e elementos leveduriformes arredondados: aspecto de “espaguete com almôndegas” ao microscópio óptico.
  • Lâmpada de Wood: presença de lesões de cor amarelada ou prateada.

TRATAMENTO

  • Evitar fatores predisponentes, como toalhas compartilhadas;
  • Formas localizadas:
    • Sulfeto de selênio a 2,5% ou agentes queratolíticos também são opções.
    • Derivados imidazólicos ou morfolílicos, 2x ao dia, por 4 semanas.
  • Casos extensos ou redicivantes:
    • Utiliza-se por via oral: cetoconazol 200 mg/dia durante 10 a 15 dias; itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias; ou fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas.
  • Recorrências frequentes:
    • Deve-se fazer profilaxia por um período de 6 meses, iniciando-se 30 dias após finalizado o tratamento. Há significativa redução das recidivas após o uso de azólicos sistêmicos.

DERMATOFITOSES (TINEAS):

  • Conhecidos também como: tinea ou tinha.
  • Doença causada por fungos ou cogumelos chamados dermatófitos. Estes fungos alimentam-se de queratina e se localizam na pele, no pelo e nas unhas.
  • Agrupam-se sob essa denominação fungos dos gêneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.

EPIDEMIOLOGIA

  • A prevalência é maior nas zonas tropical e subtropical, em regiões de clima quente e úmido.
  • A mesma espécie pode produzir quadros clínicos bem diferentes e, inclusive, com seletividade de grupos etários;
    • T. tonsurans pode produzir tinea do couro cabeludo na infância e dermatofitose corporis no adulto.
    • A dermatofitose capitis (tinea do couro cabeludo) é quase exclusiva da criança e regride espontaneamente com a puberdade.
    • As onicomicoses são típicas dos idosos devido ao crescimento lentificado das unhas.

CLÍNICA

  • Dermatofitoses ou tinhas (tineas) são micoses superficiais que, na sua expressão clínica mais característica, apresentam lesões cutâneas de contornos arredondados em qualquer parte do tegumento cutâneo, mas preferindo certas regiões. Como a mesma espécie pode causar infecções em diferentes localizações do corpo, dependendo da área afetada, pode haver sintomas distintos. Diversos quadros clínicos bem individualizados podem ser descritos. Os mais comuns são:
    • Dermatofitose do couro cabeludo (Tinea capitis);
    • Dermatofitose do corpo (Tinea corporis);
    • Dermatofitose das dobras da virilha (Tinea cruris);
    • Dermatofitose dos pés (Tinea pedis);
    • Dermatofitose ungueal ou onicomicose;
    • Nas dobras dos pés (vulgarmente chamada de pé de atleta).

TRANSMISSÃO

  • Eles podem ser transmitidos diretamente (de homem para homem, de animal para homem e da terra para o homem) e indiretamente, por meio de materiais contaminados com escamas de pele parasitadas pelos cogumelos.

TINEA CAPITIS (TINHA DO COURO CABELUDO)

Quase exclusiva das crianças.

ETIOLOGIA

  • Espécies de Tricophyton ou Microsporum.

CLÍNICA

  • Descamação não inflamatória, descamação e cabelos quebradiços, inflamação dolorosa intensa, com nódulos pastosos e dolorosos, que drenam pus, resultando em alopecia cicatricial.
  • TINHA TONSURANTE: Placas eritematodescamativas com fios tonsurados, bem demarcadas; Única (microspórica) ou múltiplas (tricofítica).
  • KERIUM CELSI:  Forma aguda, inflamatória da tinea capitis provocada por fungo não antropofílico: placa elevada, dolorosa, com pústulas e microabscessos. Deixa cicatriz, localizados no couro cabeludo ou na barba

TRANSMISSÃO

  • Animais contaminados; contato direto interpessoal; contato indireto através de máquina de cortar cabelos, pentes, escovas.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO LOCAL DE COMPROMETIMENTO DO PELO:

  • Parasitismo Ectotrix: face externa da bainha do pelo
  • Parasitismo Endotrix: interior da haste capilar

DERMATOFITOSE DO CORPO (TINEA CORPORIS)

ETIOLOGIA

  • espécie dos gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.

TRANSMISSÃO

  • animais, pessoa a pessoa ou fômites.

CLÍNICA

  • lesões eritematoescamosas, pruriginosas, bordas circinadas, crescem centrifugamente. Há casos com predominância de vesículas e, até mesmo, pústula; outras vezes, a lesão é em placa eritematoescamosa e de evolução lenta.
  • São localizações usuais os braços, a face e o pescoço.

SINONÍMIA

  • Impinge.

DERMATOFITOSE MARGINADA (TINEA CRURIS)

ETIOLOGIA

  • Trichophyton e Epidermophyton.

TRANSMISSÃO

  • Autocontágio (tinha pedis do próprio paciente) ou fômites (toalhas, máquinas de exercício contaminadas)

CLÍNICA

  • Lesão eritematodescamativa a partir da prega inguinal, circinada, muito pruriginosa, pode acometer períneo, região glútea e parede abdominal. O não acometimento da pele da bolsa escrotal demonstra a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos e ajuda no diagnóstico diferencial com a candidíase.
Imagem: Tinea cruris: Manchas eritematosas nas nádegas, algumas com bordas bem definidas, outras com partes centrais intactas e escoriações.

DERMATOFITOSE DOS PÉS (TINEA PEDIS)

ETIOLOGIA

  • Espécies do gênero Trichophyton e Epidermophyton.

TRANSMISSÃO

  •  pessoa a pessoa ou fômites.

CLÍNICA

  • Formas:
    • Vesiculosa: fungos não antropofílicos, vesículas eritematosas e pruriginosas
    •  Escamosas: mais comum, descamação difusa crônica, pode ter mão acometida também.
    • Em placas: anulares com crescimento centrífugo e cura central.
    • Interdigitais: Fissuras e maceração interdigital, porta de entrada para bactérias (erisipela).
  • Comum a associação com onicomicose.

DERMATOFITOSE UNGUEAL (TINEA UNGUIUM) OU ONICOMICOSE

ETIOLOGIA

  • É doença eminentemente crônica, comprometendo uma ou várias unhas dos pés (preferentemente as do hálux) ou, com frequência bem menor, das mãos. O acometimento ungueal é, em geral, secundário ao plantar.

CLÍNICA

  • Caracteriza-se por lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, iniciando-se pela borda livre, de cor branco-amarelada, como o marfim velho; geralmente, há ceratose do leito ungueal.

NAS DOBRAS DOS PÉS (VULGARMENTE CHAMADA DE PÉ DE ATLETA)

  • É a designação para o intertrigo interpododáctilo.

CLÍNICA

  • Caracteriza-se por maceração, eritema, descamação e fissura.
  • Principal porta de entrada para erisipela dos membros inferiores.

ETIOLOGIA

  • são encontrados dermatófitos, candida e bactérias, que podem agir isoladamente ou, com frequência, associados.
  •  Quanto mais exuberantes, mais provável a etiologia bacteriana.

TRATAMENTO

  • com antimicóticos tópicos é suficiente.

DIAGNÓSTICO DAS DERMATOFITOSES:

  • É clínico.
  • Exame micológico direto do pelo ou da borda da lesão.
  • e/ou Cultura (Ágar- Sabouroud) podem isolar o fungo e confirmar o diagnóstico.

TRATAMENTO DAS DERMATOFITOSES

  • Antifúngico tópico: tinhas com lesões isoladas 2x/dia por 04 semanas ou até melhora da lesão.
  • Lesões extensas, refratária ao tratamento tópico pode utilizar a terapêutica sistêmica.
  • Indicação absoluta de tratamento sistêmico: imunossuprimidos e tinha do couro cabeludo.
  • Couro cabeludo: griseofulvina ou terbinatina.

ONIMICOSES

  • Correspondem a qualquer infecção da unha causada por fungos. Os principais agentes etiológicos são os dermatófitos. Leveduras como Candida spp. têm seu papel bem estabelecido como agentes causadores de onicomicoses juntamente com outras leveduras bem menos frequentes, como Trichosporon spp.

Epidemiologia

  • São raras na infância.
  • A incidência é de cerca de 5% em adultos com 55 anos, com tendência a aumentar com a idade.
  • CLASSIFICAÇÕES: subungueais distais e/ou laterais (representam a maioria dos casos), subungueais proximais, superficiais brancas.
  • Apresentação mais comum: DISTAL SUBUNGUEAL.
  • Onicomicose por Candida albicans:
    • Frequente associação com exposição ocupacional à umidade, nas unhas das mãos

CLÍNICA

  • Coloração amarelada, esbranquiçada ou acastanhada.
  • Hiperceratose subungueal e onicólise.

DIAGNÓSTICO

  • Exame micológico direto e cultura.
  • Tratamento →Taxas de falha e recorrência altas
    • Tópico: uma unha com 50% da unha ou mais de uma unha.
      • Terbinafina 250mg/dl até melhora: dermatófitos.
      • Itraconazol 200mg/dl: dermatófitos e leveduras.
      • Fluconazol: 150mg/sem (menos efetivo).

Obs: Onicomicose X oncodistrofia: A onicodistrofia é um termo muito amplo, porque se refere a qualquer alteração anormal da unha, excluindo mudanças na cor.

CANDIDÍASE

  • Infecções cutânea, mucosa ou sistêmica causada por leveduras do gênero Candida albicans frequentemente colonizam o trato GI e podem ser transmitidas pelo canal do nascimento.
  • Aproximadamente 20% dos indivíduos saudáveis são colonizáveis. A antibioticoterapia aumenta a incidência de colonização. Dez por cento das mulheres apresentam colonização vaginal; o tratamento com antibióticos, a gravidez, os contraceptivos orais e os dispositivos intrauterinas aumentam a incidência de cândida albicans poder ser encontrada transitoriamente na pele, e a infecção é geralmente endógena.
  • A balanite causada por Candida pode ser transmitida pelo parceiro sexual. O indivíduo jovem e o idoso têm mais tendência a serem colonizados.
  • Fatores do hospedeiro que contribuem para candidíase são: defeitos nos mecanismos de defesa do hospedeiro, diabetes melito, obesidade; hiperidrose, calor, maceração; poliendocrinopatias; glicocorticoides; debilidade crônica.

TIPOS:

  • Cutâneo-mucosa:
    • frequente e a maioria dos pacientes são imunocompetentes
      • Candidíase oral:
    • frequente em RN (contágio pelo canal de parto, berçários e amamentação), DM, idosos e imunossuprimidos.
    • Placas cremosas, esbranquiçadas com eritema difuso sobre a língua e orofaringe, pode se estender até o esôfago causando disfagia.
    • Queilite angular: lesão no ângulo da boca (prótese dentária e chupetas). Colônias brancas de Candida em alguns casos. Em geral, associada à colonização da parte oral da faringe por Candida.
    • A candidíase oral é comum em crianças, quando está presente em adultos, associamos a imunossupressão, principalmente por HIV. Quando o paciente adulto chega na unidade e estar apresentando candidíase se pede o teste rápido para HIV.
      • Intertriginosa:
    • Acomete dobras cutâneas e são desencadeadas pela umidade, má higiene, obesidade, gestação e DM ->Lesões eritematosas, úmidas, com delicada descamação periférica e papulo-pústulas satélites, com eventual exsulceração e fissura.
    • O paciente apresenta prurido, hiperestesia, dor. As pústulas iniciais sobre uma base eritematosa sofrem erosão e se tornam confluentes. Subsequentemente, surgem placas erosadas, eritematosas, policíclicas e nitidamente demarcadas, com pequenas lesões pustulosas na periferia (pustulose satélite). Distribuição: inframamária ou submamária, axilas, virilha, região perineal e fenda interglútea.
Imagem: Candida cutânea: intertrigo. Pequenas pápulas e pústulas periféricas “satélites” que se tornaram confluentes na parte central e criaram uma grande zona de erosão na região inframamária.

DIAGNÓSTICO

  • exame micológico direto e/ou cultura em ágar Sabouraud.
    • Dx diferencial: Dermatite seborreica e de contato, psoríase inversa, tinha.

TRATAMENTO

  • Afastar os fatores que favorecem a patogenicidade da levedura.
  • Cutânea: Antifúngicos tópicos 2x/dia até desaparecerem os sintomas.
  • Candidíase Oral: Nistatina suspensão de 6/6h por 14 dias, bochechar e engolir.
  • Formas extensas ou resistentes: antifúngico sistêmico.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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REFERÊNCIAS

AZULAY, R. D. Dermatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

BELDA Jr W, Di Chiacchio N, Criado PR. Tratado de dermatologia. 2a edição. Atheneu,

2014.

BICKLEY, Lynn S. Bates Propedêutica Médica. Guanabara Koogan, 8a Ed, 2005

WOLFF, K.; JOHNSON, R.A.; SAAVEDRA, A.P. Dermatologia de Fitzpatrick: Atlas e Texto. 7ed. Porto Alegre: AMGH, 2014


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