Ciclo ClínicoCirurgia geral

DESAFIO | Não é teatro não seu Doutor

Autor: João Victor Bezerra Diniz             
Orientadora: Ivelise Canito Regina Brasil

Área do desafio: Abdome Agudo

Apresentação do caso clínico

Paciente, 43 anos, sexo feminino, deu entrada no Pronto-Socorro com quadro de dor abdominal intensa (EVA 10/10), calafrios e vômitos com dois dias de evolução. Refere não evacuar há dois dias e com diminuição da eliminação de flatos. Tabagista 30 maços.ano há 20 anos, hipertensa e dislipidêmica. Ao exame físico encontrava-se queda do estado geral, hipocorada +/4+, afebril, ritmo cardíaco irregular com BNF, FC: 100bpm, MVUA sem RA, FR: 31ipm. Exame físico do Abdome: dolorido difusamente à palpação com sinais de peritonite. Outros exames: hemograma 24.200 leucócitos. Gasometria: pH 7,3; pCO2: 32 mmHg; HCO3: 20 mEq/l.  TC revelou presença de líquido livre em cavidade abdominal.

Questões para orientar a discussão

  1. Cite as duas principais hipóteses diagnósticas.
  2. Qual(ais) achados na história patológica pregressa e no exame físico corroboram para uma das hipóteses?
  3. Seria esperado peritonite nessa paciente? Por quê?
  4. A gasometria contribuiu para a determinação do diagnóstico? Por quê?
  5. A TC foi conclusiva? Se não, qual outro exame poderia ser solicitado que serviria de diagnóstico e tratamento? Por que este exame não seria indicado nesse caso?
  6. Se confirmada a hipótese diagnóstica, quais as quatro etiologias principais desse abdome agudo? Qual seria a etiologia mais provável baseado nos achados do exame físico e na história?

Gabarito:

  1. Abdome agudo isquêmico poderia ser pensado devido aos sinais de choque (taquicardia, hipocorada, rabaixamento do estado geral e taquipneia) e à acidose metabólica (queda do HCO3 + pH 7,3) e abdome agudo obstrutivo devido à não evacuação e diminuição da eliminação de flatulências.
  2. A dislipidemia e a arritmia cardíaca corroboram para o quadro de abdome agudo vascular, pois esses dois fatores contribuem para a formação de trombos e êmbolos que poderiam obstruir os vasos mesentéricos.
  3. Na maioria dos casos, o paciente que chega ao Pronto-Socorro com quadro de abdome agudo isquêmico apresenta uma desproporção entre a clínica e o exame físico, apresentando muitos sintomas para pouco exame físico. Portanto, não seria esperado uma peritonite difusa no quadro inicial, mas, nesse caso, o tempo de evolução de 2 dias foi suficiente para isquemia evoluir para necrose, gerando sinais inflamatórios e a peritonite.
  4. Sim, pois a gasometria indica acidose metabólica decorrente do lactato formado com o metabolismo anaeróbico do intestino.
  5. Não, pois não conseguiu evidenciar a presença de êmbolos ou trombos, apenas o acúmulo de líquido (exsudato) decorrente do processo inflamatório. O padrão ouro de exame é a angiografia (arteriografia), pois além de identificar o ponto de obstrução do vaso mesentérico, pode iniciar a terapia trombolítica. Contudo, a arteriorgrafia não seria indicado nesse caso pois já houve sinais de peritonite, o que indica infarto do intestino, sendo indicado direto para a laparotomia exploradora.
  6. As quatro principais etiologias da isquemia mesentérica aguda (IMA) são:
    1.  Embolia arterial, em especial de ramos da A. mesentérica superior (40-50%)
    2. Isquemia mesentérica não oclusiva (16-25%)
    3. Trombose da A. mesentérica superior (25%)
    4. Trombose venosa mesentérica (6-9%)

O mais provável seria embolia da artéria mesentérica superior (AMS), haja vista o tabagismo, a dislipidemia e, principalmente, a arritmia, que contribuem para a formação de trombos no coração ou placas de ateroma que podem migrar (êmbolo) e se alojarem nos ramos distais da AMS.

Referências:

Kärkkäinen, J. M. & Acosta, S. Acute mesenteric ischemia (part I) – Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 31, 15–25 (2017).
MJ de Barros, CB Soares.  Isquemia Mesentérica: clínica, diagnóstico e tratamento. 2018. 41p. Revisão Bibliográfica (Mestrado integrado em Medicina) – Faculdade de Medicina, Universidade de Porto, 2018.

Tags

Artigos relacionados

Deixe uma resposta

Botão Voltar ao topo
Fechar