Aprenda com o texto da nossa colunista o que você precisa para entender nódulo de tireoide.

A tireoide é uma estrutura homogênea na qual, com muita frequência, observamos a formação de nódulos. Nódulos tireoidianos são encontrados frequentemente na prática clínica e representam a principal manifestação clínica de uma série de doenças tireoidianas.

Estudos epidemiológicos conduzidos em áreas ricas em iodo têm demonstrado que 4 a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam nódulo palpável. Entretanto, estudos ultrassonográficos (US) mostram que essa prevalência é ainda maior, variando de 19 a 67%, com maior incidência em mulheres e idosos.

O nódulo de tiroide (NT) é um sinal comum a várias doenças tiroidianas: bócio coloide; cistos puros ou mistos, adenomas funcionantes ou não, tireoidites agudas, subagudas ou crônicas, carcinomas diferenciados ou indiferenciados, linfomas e metástases de tumores de outros órgãos que podem, pelo menos em um estágio de sua evolução, se manifestar clinicamente como um nódulo tireoidiano.

Etiologia da doença nodular

A doença nodular de tireoide é multifatorial, compreendendo um espectro que vai do pequeno nódulo achado de forma incidental a um grande bócio multinodular intratorácico.

Fatores de Risco

Uma associação familiar tem sido reconhecida na DNT, embora não tenha sido demonstrado um modo de transmissão simples.
A influência genética é multifatorial e o fenótipo representa o efeito somatório de todos os fatores genéticos e ambientais. Acredita-se que a deficiência de iodo é um importante fator ambiental na DNT. O tamanho da tireoide é inversamente proporcional à excreção urinária de iodo. Fatores constitucionais são bastante óbvios, exemplificados pela incidência muito maior no sexo feminino, de 5:1 para 10:1.

O tabagismo também tem sido considerado um fator de risco. Em qualquer população, a doença nodular tireoidiana é o resultado da interação da suscetibilidade genética com os fatores ambientais, como ingesta de iodo e o tabagismo.

Indicações de PAAF

Essas são as indicações para a punção aspirativa por agulha fina em portadores de nódulos tireoidianos, de acordo com “Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro”:
Tamanho do nódulo Indicação de PAAF < 5 mm;
Não indicada ≥ 5 mm em pacientes com alto risco clínico de malignidade ou nódulo suspeito na US (a) ≥ 10 mm;
Nódulo sólido hipoecoico (b) ≥ 15 mm;
Nódulo sólido iso ou hiperecoico (b) ≥ 20 mm;
Nódulo complexo ou espongiforme (b) – nódulo com aparente invasão extratireoidiana – todos com linfonodo suspeito na US PAAF do linfonodo.

Risco de Malignidade

Características do nódulo tireoidiano, ao exame de ultrassonografia, associadas a maior risco de malignidade:

• Hipoecogenicidade
• Microcalcificações
• Macrocalcificações
• Margens irregulares
• Fluxo sanguíneo intranodular aumentado (Doppler)
• diâmetro AP (em relação ao transverso)

Adenomegalia regional

Diagnóstico

Na maioria dos casos, a suspeita do diagnóstico surge no exame físico ou na ultrassonografia da tireoide e pode ser confirmado através da realização de uma punção-biópsia no nódulo.

A Punção Aspirativa por Agulha Fina guiada pelo ultrassom (US–PAAF) tem sido utilizada para aumentar a acurácia no diagnóstico dos nódulos tireóideos, além de ser uma técnica útil para diagnosticar lesões ocultas ou de difícil palpação.

A indicação adequada de quais nódulos deve passar por PAAF e quais devem ser monitorados é ainda motivo de discussão. Até o momento, as recomendações das sociedades de endocrinologia para indicação de punção de nódulos de tireoide se baseiam principalmente em suas dimensões e consideram as características ultrassonográficas apenas como elementos secundários.

Nenhum sinal ultrassonográfico é patognomônico para malignidade. A combinação de algumas características, como presença de microcalcificações, hipoecogenicidade e contornos irregulares, aumenta o risco de malignidade de uma lesão.

Dessa forma, a ultrassonografia pode identificar as lesões nodulares com maior potencial de malignidade, permitindo selecionar nódulos para biópsias em uma tireoide multinodular. Entretanto, os carcinomas bem diferenciados nem sempre apresentam características ultrassonográficas de malignidade.

O estudo anatomopatológico de um nódulo tireóideo após tireoidectomia é o método padrão-ouro para a sua correta classificação como benigno ou maligno. No entanto, a PAAF guiada por ecografia é o método mais usado para obter material citológico de um nódulo tireóideo de forma a classificá-lo como benigno e maligno.

Classificação:

BETHESDA

Categoria Risco de malignidade (%)
I: não diagnóstico 1 – 4 %
II: benigno 0 – 3 %
III: lesão folicular de significado indeterminado (LFSI ou FLUS) 5 – 15 %
IV: neoplasia folicular 15 – 30 %
V: suspeito para malignidade 60 – 75 %
VI: maligno 97 – 99 %
Na categoria I, não diagnóstica, a PAAF deveria ser repetida.
Nas categorias V e VI, suspeita e maligna, respectivamente, a cirurgia é indicada.

Na categoria II, ou benigna, poderia ser indicado o seguimento clínico.
Porém, é importante ressaltar que mesmo os casos com diagnóstico citológico de benignidade podem carrear riscos de malignidade médios de até 8%. Assim, os casos com citologia benigna que apresentem crescimento à US maior que 50% em relação ao volume do início do seguimento devem ser repuncionados.

A dúvida reside nas categorias III e IV, cujas taxas de malignidade podem variar entre 5% e 30%. Nestes casos, que poderiam ser considerados como de diagnóstico indeterminado, a decisão quanto à melhor conduta a ser adotada pode carrear considerável grau de ansiedade, tanto para o médico como para o paciente.

No caso da categoria IV, o Consenso Brasileiro recomenda a cirurgia para os nódulos hipocaptantes à cintilografia, ao passo que, no da categoria III, a recomendação é que a PAAF seja repetida em 3 a 6 meses. Uma vez que a categoria III persista na nova PAAF, a cirurgia estaria indicada nos.

TI-RADS

TI-RADS (thyroid imaging reporting and data system) é um sistema de notificação de nódulos tireoidianos na ultrassonografia, proposto pelo American College of Radiology (ACR). Utiliza um sistema de pontuação padronizado para relatórios que fornecem aos usuários recomendações sobre quando usar aspiração com agulha fina (PAAF) ou acompanhamento ultrassonográfico de nódulos suspeitos e quando deixar com segurança nódulos isolados que são benignos/não suspeitos.

A citologia aspirativa com agulha fina (CAAF), sobretudo se guiada por ecografia, é indiscutivelmente a técnica a ser utilizada para diferenciar nódulos benignos e malignos. Não sendo possível puncionar todos os nódulos identificados, tornou-se necessário definir critérios, clínicos e ecográficos, que permitam fazer essa seleção, tendo sido estabelecidas linhas de orientação diagnóstica por várias sociedades, sendo as mais difundidas as recentemente atualizadas da American Thyroid Association (ATA).

A categorização ecográfica TI-RADS é um sistema alternativo de classificação dos nódulos da tiroide que pretende, à semelhança da categorização BIRADS, utilizada nos nódulos mamários, simplificar a interpretação das ecografias pelos radiologistas, facilitar a comunicação com os restantes grupos da equipe multidisciplinar e reduzir o número de procedimentos invasivos desnecessários.

No modelo final, as categorias TI-RADS se dividem em dois grupos:
O grupo dos nódulos com padrões benignos, que inclui as categorias TIRADS 2 e 3;

O grupo dos nódulos com padrões suspeitos, que inclui as categorias 4a, 4b e 5.
O grupo TIRADS 2 é considerado como risco de malignidade próximo de zero e inclui os quistos simples, os nódulos “espongiformes” os “white knights”, as macrocalcificações isoladas e nódulos isoecogênicos confluentes.

Os nódulos TIRADS 3, com um risco de malignidade atribuído de 0,25% são os que não têm nenhum sinal de suspeição e ecoestrutura isoecogênica ou hiperecogênica.

Os nódulos TIRADS 4a são moderadamente hipoecogênicos, sem nenhum sinal de suspeição, com um risco de malignidade. Atribuído de 6%, os nódulos com um ou dois sinais de suspeição, e sem adenopatias suspeitas associadas, pertencem à categoria 4b, com risco de malignidade estimado em 69%. A presença de três a cinco sinais de suspeição ou de adenopatias suspeitas define o grupo 5, em que o risco de malignidade é de praticamente 100%.

No que se refere ao diagnóstico citológico dos nódulos puncionados, em 2007, o National Cancer Institute (NCI) organizou uma conferência em Bethesda com o objetivo de definir uma terminologia uniforme para relatar citologias da tireoide.

A classificação daí resultante inclui 6 categorias: da I, não diagnóstica, à VI, maligna, cada uma com uma prevalência esperada, um risco de malignidade implícito (que varia de 1-4% para os nódulos não diagnósticos a 97-99% para os malignos) e uma proposta de seguimento atribuída.

Autor: Caroline Amarante

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