Endocrinologia

Nódulos tireoidianos: conceito, classificações e diagnóstico | Colunistas

Nódulos tireoidianos: conceito, classificações e diagnóstico | Colunistas

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Tudo que você precisa saber sobre nódulos tireoidianos, do conceito até o diagnóstico.

O câncer de tireoide é uma neoplasia maligna, cada vez mais prevalente em todo o mundo. Nódulos solitários são, em geral, mais suscetíveis à evolução para uma neoplasia. A incidência de nódulos tireoidianos aumenta ao longo da vida e são cerca de quatro vezes mais comuns em mulheres do que em homens.

Apesar das neoplasias benignas se sobreporem às malignas em uma proporção de aproximadamente 10:1, do ponto de vista clínico, a principal preocupação em pacientes que apresentam nódulos na tireoide é a possibilidade de malignização.

Células da Tireoide

A tireoide é composta por células foliculares que produzem, armazenam e excretam hormônios tireoidianos. Elas estão organizadas de forma a gerar uma cavidade esférica chamada folículo. O tamanho do folículo depende do grau de atividade secretora e da quantidade de hormônios armazenados no mesmo. (Figura 1 – anexo).

As células parafoliculares (ou células C) encontram-se entre os folículos, isoladas ou em grupo. Estas células na periferia folicular são grandes e com núcleo esférico central. As células parafoliculares secretam a calcitonina, responsável por regular os níveis de cálcio no sangue.

Classificação dos Nódulos Tireoidianos

Adenomas

Tipicamente, são massas solitárias derivadas do epitélio folicular e de proporções discretas. Costumam se apresentar como massas unilaterais indolores com cerca de 3 cm de diâmetro. Adenomas maiores podem causar sintomas locais, como dificuldade para engolir. Raramente são percursores de carcinoma, apesar de existir a possibilidade quando algumas alterações genéticas estão presentes.

A maioria dos nódulos tireoidianos encontrados são achados assintomáticos: lesões benignas identificadas em exames de imagem realizados no paciente por motivos não relacionados à tireoide em si. Os adenomas não costumam ser funcionantes. Contudo, um pequeno subconjunto causa tireotoxicose clinicamente aparente devido à produção de hormônios tireoidianos.

Morfologicamente, podemos descrever o adenoma tireoidiano como uma lesão solitária, esférica e encapsulada.

Essas características (demarcadas do parênquima tireoidiano por uma cápsula bem definida, completa e íntegra) são fundamentais para diferenciá-los do bócio multinodular, o qual contém múltiplos nódulos, ainda que o paciente apresente um nódulo dominante solitário. Também diferencia do carcinoma folicular: enquanto a cápsula do adenoma é íntegra, a do carcinoma apresenta invasão capsular e/ou vascular.

Carcinoma

Apesar do aumento crescente na prevalência de tumores de tireoide, sobretudo em mulheres, o tipo carcinoma folicular tem se mostrado estável nos últimos 30 anos.

De acordo com artigos publicados na Society for Endocrinology, o aumento da incidência é influenciado pelo aprimoramento das técnicas de diagnóstico por imagem.

Outras hipóteses são aumento da longevidade e rastreamento cada vez mais precoce devido ao maior acesso da população aos exames de imagem.

Os carcinomas podem ser divididos nos seguintes subgrupos:

  • Carcinoma Papilífero (cerca de 85% ou mais dos casos);
  • Carcinoma Folicular (entre 5% e 15% dos casos);
  • Carcinoma Anaplásico (indiferenciado – menos de 5% dos casos);
  • Carcinoma Medular (cerca de 5% dos casos).

A patogênese dos carcinomas de tireoide envolve fatores genéticos (alterações genéticas nas vias de sinalização do receptor do fator de crescimento), fatores ambientais (exposição à radiação ionizante; deficiência de iodo na alimentação, bócio endêmico), tireoidite de Hashimoto, TSH elevado (mesmo dentro da faixa normal, níveis séricos elevados predispõem a malignização de nódulos tireoidianos pré-existentes).

Carcinoma Papilífero (CPT)

Carcinomas papilíferos podem ser solitários ou multifocais; estar encapsulados ou infiltrar-se no parênquima; podem conter áreas fibróticas e calcificações. Clinicamente, a maioria dos carcinomas papilares se apresenta como nódulos tireoidianos assintomáticos. Quando apresentam alguma manifestação, a primeira costuma ser uma massa em um linfonodo cervical.

Ao exame físico, não se distinguem de nódulos benignos, uma vez que se movimentam livremente com a tireoide quando solicitada deglutição pelo paciente enquanto o examinador palpa a glândula. Sintomas como rouquidão, disfagia, tosse e dispneia ocorrem na fase avançada. Tem excelente prognóstico, com taxa de sobrevivência de dez anos na maioria dos casos (cerca de 95%). Maior incidência na faixa etária entre 20 e 50 anos. São massas “frias” na cintilografia.

A presença de metástase em linfonodos cervicais não parece ter influência significativa no prognóstico. O CPT tende a ser multifocal e invadir profundamente a tireoide. Pode atravessar a cápsula e atingir estruturas adjacentes no pescoço.

Além da propagação por via linfática, esse tumor pode metastatizar por via hematogênica, com predileção pelos tecidos pulmonar e ósseo. Os núcleos das células apresentam cromatina dispersa, tornando sua aparência clara ou vazia (“olho de órfã Annie”), característica que auxilia no diagnóstico por PAF. (Figuras 2 e 3 – anexo).

Carcinoma Folicular (CFT)

O carcinoma folicular costuma ser mais frequente em áreas com deficiência de iodo na dieta. Ocorrem com maior incidência em mulheres na faixa etária entre 40 e 60 anos. Apresentam-se como nódulos únicos bem circunscritos ou amplamente invasivos: as lesões maiores podem ultrapassar a cápsula e infiltrar o tecido adjacente. Microscopicamente, assemelham-se às células tireoidianas normais com células regularmente uniformes que formam pequenos folículos.

O CFT tende a propagar-se por via hematogênica, acarretando metástase óssea, pulmonar e em sistema nervoso central. Possui prognóstico menos favorável que o carcinoma papilífero. O Carcinoma de Células de Hürthle (CCH) é uma variante do carcinoma folicular, de comportamento mais agressivo, porém mais raro: apresenta células de citoplasma granular e eosinófilo. Assim como o CPT, os CFTs apresentam-se como nódulos “frios” na cintilografia.

A função da tireoide deve ser avaliada por meio da dosagem de TSH. Este hormônio pode estar suprimido por um ou mais nódulos de funcionamento autônomo e, nestes casos, está indicado o exame de cintilografia com radionuclídeos. As lesões consideradas “quentes” possuem maior captação e por isso não costumam ser malignas. Caso contrário (lesões “frias”), a próxima etapa na avaliação é a solicitação de ultrassonografia para avaliação de outros critérios sugestivos de malignidade.

Carcinoma Anaplásico

São agressivos e apresentam elevada taxa de mortalidade. Costuma ocorrer em pacientes idosos, com 65 anos ou mais. Costuma apresentar-se como uma massa volumosa no pescoço com crescimento rápido, extravasamento da cápsula, acometimento de estruturas do pescoço e metástase pulmonar.

São comuns sintomas compressivos, dispneia, disfagia, rouquidão e tosse. A doença é quase uniformemente fatal: apesar das metástases para locais distantes, o crescimento agressivo resulta no comprometimento de estruturas vitais no pescoço.

 Carcinoma Medular

Consistem em neoplasias neuroendócrinas. As células C (ou parafoliculares) são responsáveis pela secreção de calcitonina. A produção deste hormônio pelas células tumorais se assemelha à produção pelas células não neoplásicas, assim a dosagem deste hormônio faz parte da rotina diagnóstica e do acompanhamento pós-cirúrgico do paciente.  São lesões próprias da fase adulta, com pico de incidência entre 40 e 50 anos.

Em alguns casos, essas células podem produzir outros hormônios como ACTH, serotonina, peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e outros hormônios polipeptídicos. Cerca de 30% ocorrem na condição MEN 2A e 2B (neoplasias endócrinas múltiplas são um grupo de síndromes genéticas de padrão de transmissão autossômico dominante, caracterizadas pelo surgimento de tumores benignos ou malignos, envolvendo duas ou mais glândulas endócrinas).

Os sintomas variam desde uma massa no pescoço associada a disfagia ou rouquidão, até sintomas de síndrome paraneoplásica e efeitos decorrentes da secreção de VIP (como diarreia) e ACTH (síndrome de Cushing). A secreção do antígeno carcinoembrionário pelas células neoplásicas atua como um biomarcador para a avaliação pré-cirúrgica. Depósitos amieloides derivados dos polipeptídeos alterados estão presentes no estroma adjacente e configuram um achado histológico característico. 

Diagnóstico de nódulos tireoidianos

O diagnóstico depende de uma série de etapas que ocorrem após a avaliação física e anamnese do paciente.

  • Avaliação das taxas de TSH: em caso de doses séricas normais ou elevadas, está indicada a ultrassonografia cervical para avaliação da tireoide. Em caso de doses baixas de TSH, solicitamos a cintilografia com radionuclídeo. No caso de nódulo não funcionante, solicitamos, em seguida, uma ultrassonografia.
  • Dosagem de T4 livre deve ser solicitada em casos de TSH alterado, junto à dosagem de anticorpos antiperoxidase na suspeita de tireoidite de Hashimoto.
  • Solicitar dosagem de calcitonina quando suspeitar de carcinoma medular de tireoide.
  • A cintilografia é indicada em casos nos quais o nódulo se apresenta como hiperfuncionante, apesar das doses baixas de TSH. Atua para avaliação de diagnósticos diferenciais como doença de Plummer (bócio uninodular tóxico) e doença de Graves (bócio multinodular tóxico).
  • A ultrassonografia apresenta uma série de benefícios: baixo custo, fácil acesso (ponto negativo: operador dependente). Este exame também é utilizado para guiar PAAF (punção aspirativa por agulha fina). Critérios que podem indicar malignidade são: nódulos com bordas mal definidas; hipoecogenicidade; com microcalcificações; com hipervascularização central ao doppler;acometimento de linfonodos cervicais.
  • A decisão de realizar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) vai depender de alguns critérios: nódulos com dimensões iguais ou maiores que 1cm; nódulos de dimensões inferiores a 1cm, porém com características ultrassonográficas suspeitas ou com história familiar e história pessoal favoráveis; nódulos suspeitos na presença de bócio multinodular (nesses casos, punciona-se os nódulos com base em suas características ultrassonográficas, independentemente de ser um nódulo dominante ou não). 

Tireoidite de Hashimoto: 

Tema ainda controverso, estudos apontam uma relação entre a tireoidite de Hashimoto, uma tireoidite linfocítica crônica, e o desenvolvimento de carcinoma de tireoide em pacientes com esta condição. Acredita-se que este fato esteja relacionado a danos ao DNA em função da inflamação crônica, mas os mecanismos não são totalmente compreendidos.

  Figura 1 Tireoide Normal – Banco de Imagens Anatpat Unicamp – http://anatpat.unicamp.br/
 Figura 2. Carcinoma Papilífero de Tireoide: observe os núcleos em vidro fosco. Na literatura norte-americana, é comum encontrar a expressão Orphan Annie eye em alusão à personagem da série de quadrinhos de 1924. Banco de Imagens Anatpat Unicamp – http://anatpat.unicamp.br/
Figura 3. Imagem da personagem de quadrinhos Little Orphan Annie criada em 1924 por Harold Gray para o jornal Chicago Tribune. – https://www.bbc.com/news/10308791

Autora: Illana Machado

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