Anatomia de órgãos e sistemas

O método auscultatório e os sons de Korotkoff | Colunistas

O método auscultatório e os sons de Korotkoff | Colunistas

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Stephanie Liberatori

10 minhá 69 dias

O método auscultatório é a forma rotineira e não invasiva utilizada para aferição das pressões arteriais sistólica e diastólica. Nele, um manguito é inflado na parte superior do braço, fazendo com que cada pulsação do ciclo da pressão arterial possa ser ouvida com o auxílio de um estetoscópio na artéria braquial. Esses sons são conhecidos como sons de Korotkoff, devido a sua descoberta pelo cientista russo Nikolai Sergei Korotkoff, em 1905.

Figura 1. Nikolai Korotkoff (1874-1920)
Fonte: INTROCASO, Luiz. História da medida da pressão arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Volume 67 (nº 5). Brasília, DF. 1996.

Histórico

Os estudos relacionados à pressão arterial já estão presentes na medicina desde a época de Hipócrates (460 a.C.). Herófilo (300 a.C.) fundou a “doutrina do pulso”, na qual descreveu as pulsações e correlacionou a sístole e a diástole com sons musicais. Na mesma época, Erasistrato (310 a.C.), considerado o fundador da fisiologia, chegou à conclusão de que o “coração dá origem ao espírito vital que é levado pelas artérias a todas as partes do corpo”.

Com o passar dos séculos, as pesquisas foram avançando, passando por diferentes técnicas de quantificação numérica de pressão arterial, inclusive chegando na criação no esfigmomanômetro, aparelho utilizado até hoje nas aferições. Então, no século XX, em 1905, Nikolai Korotkoff, apesar de relatar sobre o suprimento de sangue colateral, conseguiu relacionar as pressões sistólica e diastólica com as mudanças no fluxo laminar de sangue na artéria e, a partir disso, descreveu três sons auscultados:

Baseado nas observações de que, sob completa constrição, a artéria não emite sons… O aparelho de Riva-Rocci é colocado no braço e sua pressão é rapidamente aumentada até bloquear completamente a circulação abaixo do manguito, quando não se ouve nenhum som no estetoscópio de criança (monoauricular). Então, deixando a pressão do manômetro de Hg cair até certa altura, um som curto e fraco é ouvido, o que indica a passagem de parte da onda de pulso sob o manguito, caracterizando a pressão máxima. Deixando a pressão do manômetro cair, progressivamente, ouve-se o sopro da compressão sistólica, e que se torna novamente som. Finalmente, todos os sons desaparecem, o que indica livre passagem do fluxo sanguíneo ou, em outras palavras, a PA mínima ultrapassou a pressão exercida pelo manguito. Este momento corresponde a PA mínima. As experiências mostraram também, que o primeiro som aparece 10 a 12 mmHg antes da palpação do pulso radial. 

Depois disso, em 1907, W. Ettinger ainda acrescentou um quarto som, “abafado”, no qual há uma brusca atenuação do som.

Sons de Korotkoff

Os sons de Korotkoff são ouvidos no momento em que o sangue passa pelo vaso parcialmente ocluído pelo manguito, devido à turbulência causada pela passagem do sangue no vaso. De acordo com a liberação do manguito no membro, cinco diferentes fases podem ser identificadas com o uso do estetoscópio:

  • Fase I – aparecimento do primeiro som, ao qual seguem batidas progressivamente mais fortes, as quais coincidem com o pulso palpável. Corresponde ao valor da pressão sistólica;
  • Fase II – sons de baixa frequência, com característica de murmúrio intermitente, determinam o hiato auscultatório;
  • Fase III – sons nítidos, firmes e altos;
  • Fase IV – os sons ficam abafados, correspondendo ao momento próximo ao desaparecimento dos sons (pode corresponder ao valor da pressão diastólica em pacientes com histórico de doenças que podem afetar o valor da pressão diastólica);
  • Fase V – desaparecimento dos sons, correspondendo ao valor da pressão diastólica.
Figura 2. Sons de Korotkoff em relação ao tempo de aferição e à pressão arterial.
FONTE: GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.

Método auscultatório

Esse método é o mais utilizado para a aferição de pressão arterial por ser o menos invasivo conhecido atualmente. É nele que são auscultados os sons de Korotkoff. Para realização da ausculta, serão utilizados um esfigmomanômetro e um estetoscópio, sendo que a medida será feita a partir da oclusão da artéria braquial pela inflação do manguito no braço.

Inicialmente, a pressão medida pelo manguito será maior do que a pressão arterial sistólica, de forma que não ocorrerá ejeção de sangue e, consequentemente, nenhum som de Korotkoff será audível. Entretanto, conforme a pressão do manguito for reduzida, os sons de Korotkoff começam a ser ouvidos. Imediatamente após a pressão do manguito ser menor que a sistólica, o sangue começa a fluir por baixo do manguito, e é possível ouvir sons secos em sintonia com os batimentos cardíacos. Nesse momento, o valor indicado pelo manômetro equivale à pressão sistólica.

Depois disso, a pressão do manguito continua diminuindo, de forma que os sons vão se alterando, se tornando mais rítmicos e ásperos. Chegamos a um ponto, então, próximo à pressão diastólica, em que os sons adquirem um tom mais abafado. Quando a pressão do manguito chega a um nível em que não há mais fechamento da artéria durante a diástole, não há mais o fator causador de sons. É esse momento que deve ser utilizado como padrão para pressão diastólica, exceto quando o desaparecimento dos sons não pode ser determinado com segurança.

Apesar de não ser o mais preciso, o método auscultatório é o mais utilizado por ser o menos invasivo e, também, por fornecer valores com apenas 10% de margem de erro em relação à medida direta, a qual é mais invasiva, já que necessita de um cateter diretamente inserido na artéria.

Figura 3. Método auscultatório.
FONTE: GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.

Fatores que influenciam a medida da pressão arterial sistêmica

Vários fatores podem causar variações nos valores numéricos da pressão arterial, como aqueles relacionados ao aparelho utilizado, o ambiente, o observador e o próprio paciente. O ambiente para aferição deve ser tranquilo e silencioso e situações diferentes dessas precisam ser tratadas com cautela, além de confirmadas em aferições posteriores.

Em relação aos aparelhos, o esfigmomanômetro precisa estar adequadamente calibrado. Também, o tamanho do manguito deve estar em conformidade com o paciente: em adultos, deve envolver pelo menos 80% da circunferência braquial, e a sua largura deve cobrir, pelo menos, 40% do braço; em crianças, o manguito deve cobrir 100% do braço e sua largura precisa envolver 75% da distância entre o acrômio e o cotovelo.

É preciso que o observador, o qual realizará o procedimento, tenha total conhecimento da técnica utilizada e possa explicá-la sucintamente ao paciente. É importante, também, que esteja em posição confortável, para que não ocorram aferições errôneas e também que não utilize médias ou aproximações para números terminados em zero ou cinco (exemplo: pressão 98 mmHg aproximada para 95 mmHg ou 100 mm Hg).

Sobre o paciente, é importante que ele esteja em posição confortável e que tenha permanecido em repouso por pelo menos 5 a 10 minutos antes da realização do exame. Durante o exame, é preferível que esteja sentado, com o tronco encostado, os braços relaxados e, ainda, que as pernas não estejam cruzadas. Pode-se, ainda, esvaziar a bexiga, abster-se do fumo, da ingestão de alimentos estimulantes (café, chocolate etc.) por, pelo menos, 30 minutos antes do exame.

Valores de pressão arterial – critérios diagnósticos e classificação (adultos com mais de 18 anos de idade)

Apesar dos valores existentes para a classificação, é importante lembrar que é necessário cuidado antes de diagnosticar alguém como hipertenso, já que existe o risco de ser um falso-positivo e isso gerar repercussões na saúde do indivíduo. Por esse motivo, recomenda-se que a aferição seja feita em pelo menos duas visitas e em ambos os membros superiores.

Tabela 1. Classificação diagnóstica de hipertensão arterial (adultos com mais de 18 anos de idade).

PADPASClassificação
< 85< 130Normal
85-89130-139Normal limítrofe
90-99140-159Hipertensão leve (estágio 1)
100-109160-179Hipertensão moderada (estágio 2)
> 110> 180Hipertensão grave (estágio 3)
< 90> 140Hipertensão sistólica isolada

Conclusão

O método auscultatório é o mais utilizado para aferição da pressão arterial, devido ao seu caráter menos invasivo e também ao fato de que apresenta uma margem de erro de apenas 10% em relação a métodos mais invasivos. Para realizá-lo, são necessários um estetoscópio e um esfigmomanômetro, este último necessário para a ausculta dos sons de Korotkoff.

Com a inflação do manguito do esfigmomanômetro do braço, há oclusão da artéria braquial e, conforme a pressão do manguito for reduzida, os sons podem ser auscultados ao estetoscópio, sendo cinco fases as mais predominantes. Na primeira, é possível determinar o valor da pressão sistólica, com sons fortes e em sintonia com os batimentos cardíacos e, na última, o valor da diastólica, com o desaparecimento dos sons devido à despressurização total do manguito. É importante lembrar que, durante a aferição, vários fatores podem interferir nos valores encontrados, como o ambiente em que é feita a aferição, se as características dos aparelhos estão em conformidade com a necessidade, o conhecimento do realizador da aferição e as características do paciente, ou seja, se ele pode ficar na posição adequada, se ficou em repouso etc.

São valores aceitáveis, para adultos, cifras inferiores a 85 mmHg de pressão diastólica e inferiores a 130 mmHg de pressão sistólica.

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Referências

GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.

SCHMIDT A; PAZIN FILHO A & MACIEL BC. Medida indireta da pressão arterial sistêmica. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 240-245, jul./dez. 2004.

História da medida da pressão arterial – Caminhos da Cardiologia – HISTÓRIA DA MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL. 100 ANOS DO ESFIGMOMANÔMETRO.

Sons de Korotkoff – o improvável também ocorre. – Sons de Korotkoff: o improvável também ocorre. (www.scielo.br)

Considerações sobre pressão arterial em exercícios contra-resistência – Considerations on blood pressure assessment during resistive exercise. (www.scielo.br)

Consensos e diretrizes – SBC / DHA – Departamento de Hipertensão Arterial. (www.cardiol.br)

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