Neurologia

O passo a passo do raciocínio clínico em neurologia | Colunistas

O passo a passo do raciocínio clínico em neurologia | Colunistas

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O médico ou estudante que ainda não está habituado ao raciocínio neurológico muitas vezes tem a impressão de que o exame neurológico é muito demorado e complexo. Portanto, para facilitar a sua realização, a abordagem do paciente deve ser feita de forma sistemática, seguindo um roteiro ou sequência, para que nenhum dos aspectos fundamentais da investigação seja negligenciado. Com base nos achados da anamnese e exame físico, o raciocínio segue quatro etapas: estabelecer o diagnóstico sindrômico, topográfico, nosológico e por fim, etiológico. 

Diagnóstico sindrômico 

O raciocínio neurológico tem como base verificar se os sinais e sintomas apresentados pelo paciente indicam uma lesão de causa neurológica, ou seja, se enquadram-se em alguma das grandes síndromes da neurologia. Cada síndrome contém achados semiológicos característicos que facilitam sua identificação. A abordagem dos sinais e sintomas em termos sindrômicos auxilia na identificação da localização e da natureza da lesão.

As principais síndromes neurológicas seriam: a síndrome piramidal (ou do primeiro neurônio motor), a síndrome do segundo neurônio motor, a síndrome sensitiva, a síndrome extrapiramidal, a síndrome cognitiva, a síndrome cerebelar, a síndrome disautonômica, a síndrome álgica e a síndrome de nervos cranianos.

Diagnóstico topográfico  

Em muitos casos, após a definição de uma ou mais síndromes é possível, somente pela clínica, presumir a parte do sistema nervoso envolvida, ou seja, a topografia da lesão. Para isso, é  necessário interpretar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente com base na fisiologia e na neuroanatomia, observando as alterações funcionais presentes e identificando quais estruturas anatômicas devem estar acometidas para justificar os diagnósticos sindrômicos apresentados pelo paciente.  

Figura 1. Hemissecção do cordão medular, com perda de função motora ipsilateral e déficit de sensibilidade dolorosa e térmica contralateral (Síndrome de Brown-Séquard).
Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Brown-Séquard+syndrome

Para ilustrar, se um paciente apresenta-se com o seguinte quadro clínico: perda de função motora do lado direito (ou seja, uma síndrome motora) associada a déficit de sensibilidade dolorosa e térmica do lado esquerdo (síndrome sensitiva), é possível estimar que a topografia da lesão seja no cordão medular, mais precisamente uma hemissecção direita.

Diagnóstico nosológico 

Após estabelecer o diagnóstico sindrômico e o topográfico, é fundamental classificá-lo em um grupo de possíveis causas (diagnósticos diferenciais), visto que diferentes patologias podem trazer os mesmos resultados nas duas fases anteriores do raciocínio. Por exemplo, uma síndrome de primeiro neurônio motor, com topografia em tronco encefálico, poderia ter sido ocasionada por um acidente vascular cerebral (causa de origem vascular) ou por um tumor (causa neoplásica). 

Para realizar o diagnóstico nosológico diferencial, deve-se levar em conta diversos fatores, tais como: tempo de início dos sintomas (súbito, agudo, subagudo ou crônico) e sua evolução, idade e sexo do paciente, história patológica pregressa (histórico de trauma, infecção, imunossupressão, uso de medicamentos ou intervenções médicas), antecedentes familiares e condição socioeconômica. 

Diagnóstico etiológico 

Quando a causa ou o me­canismo fisiopatológico podem ser de­terminados, é estabelecido o diagnóstico etiológico, sendo esta a última etapa do raciocínio neurológico. Nesta fase, por exemplo, o paciente que apresenta uma síndrome de primeiro neurônio motor, com topografia da lesão em tronco e com nosologia vascular, pode ter como o diagnóstico etiológico um AVC isquêmico. 

A base para o diagnóstico etiológico depende das três etapas anteriores associadas a outros fatores, como a solicitação de exames complementares, especificidades da própria doença e seus critérios diagnósticos. 

Conclusão 

Para a realização do diagnóstico em neurologia, assim como em outras especialidades médicas, é fundamental a realização de uma anamnese e o exame físico bem detalhados. Os exames complementares podem ser utilizados, sempre orientados pela suspeita clínica, favorecendo na elaboração do diagnóstico etiológico. É importante ressaltar que muitas vezes a peça que falta para conclusão diagnóstica sempre esteve presente, porém não foi notada por não ter sido investigada.

Autora: Giovanna di Cola

Instagram: @giodicola

Referências:

CHAVES, Márcia. Raciocínio diagnóstico em neurologia. In: CHAVES, Márcia et al. Rotinas em neurologia e neurocirurgia. São Paulo: Artmed, 2008. Cap, 1.

MARANHÃO-FILHO, Péricles; DA SILVA, Marcos. O exame neurológico. In: NETO , Joaquim; TAKAYANAGUI, Osvaldo. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. São Paulo: Elsevier, 2013. cap. 4.

NITRINI, Ricardo. Princípios Fundamentais. In: NITRINI , Ricardo. A neurologia que todo médico deveria saber. São Paulo: Atheneu, 2003. cap.1.

NITRINI, Ricardo. Síndromes Neurológicas e Topografia Lesional. In: NITRINI , Ricardo. A neurologia que todo médico deveria saber. São Paulo: Atheneu, 2003. cap. 3.Diagnóstico das neuropatias periféricas diagnósticos sindrômicos, topográficos e etiológicos: syndromic, topographic and etiological diagnoses – https://www.scielo.br/j/anp/a/nLjzb6kDs6Sc85jvq5Gm7Vz/abstract/?lang=pt

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.