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Os 10 erros mais comuns em Cirurgia Geral

Os 10 erros mais comuns em Cirurgia Geral

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Sanar Residência Médica

6 min há 716 dias

Prof. Dr. Vergilius Neto

Goste ou não de cirurgia geral, em algum momento ela passa pela sua via acadêmica. Mas, mesmo para aqueles que não são fãs, os erros abaixo precisam ser evitados.

1. A necrose pancreática infectada, na pancreatite aguda complicada, deve ser sempre operada.

Na verdade, não. Feito o diagnóstico de pancreatite aguda infectada, é mandatório o tratamento antimicrobiano com carbapenêmicos, como Meropenem. Caso não haja resposta clínica adequada, pode-se lançar mão de intervenções: inicialmente a drenagem percutânea ou endoscópica da lesão. A necrosectomia pancreática (o debridamento cirúrgico) é extremamente mórbida e reservada como última opção.

2. Todo abdome agudo obstrutivo deve ser operado.

Na verdade, não. As obstruções de intestino delgado ocasionadas por aderências pós operatórias (as mais comuns!), são inicialmente manejadas de forma conservadora: jejum + hidratação + controle clínico + exame tomográfico com contraste oral. O tratamento cirúrgico, nesses casos, se dá após 48h de refratariedade, ou nas complicações.

3. Iniciar uma abordagem de hemorragia digestiva alta pela endoscopia.

Atenção! Uma HDA é um cenário potencialmente grave e fatal –  o paciente deve ser primeiro monitorizado e compensado. Somente após essa etapa inicial é que indicamos a realização de endoscopia, em até 24h, com o paciente já estável.

4. Tentar reduzir uma hérnia encarcerada, como tratamento.

Atenção! A redução de uma hérnia encarcerada é uma conduta de exceção, feita em encarceramentos de menos de duas horas de evolução, em pacientes seletos ou fora de ambientes cirúrgicos. A conduta padrão de qualquer hérnia encarcerada é a exploração cirúrgica da hérnia e avaliação do conteúdo (haja vista o risco de estrangulamento associado).

5. Realizar propedêutica complementar para firmar diagnóstico etiológico num abdome agudo perfurativo.

Atenção! Um quadro clínico de abdome agudo perfurativo é típico: peritonite difusa, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes, e “abdome em tábua”.

Diante desse quadro, já se estabelece a necessidade de abordagem cirúrgica exploradora de urgência. É plausível a realização de radiografia simples, que evidencia pneumoperitônio, e corrobora o diagnóstico sindrômico.

Todavia, a realização de exames mais complexos, como tomografia, em busca de investigação do diagnóstico etiológico, configura atraso na resolução do quadro, sendo uma conduta inadequada.

6. Antibiótico profilático em pacientes queimados.

Não existe indicação de ATB IV ou VO em pacientes vítimas de queimaduras. Mesmo em grande queimados!

Sabemos que o risco de infecção é altíssimo, e exatamente por esse motivo devemos guardar os antibióticos para quando houver infecção (de pele, pneumonia, ITU etc.)

Em grandes queimados (SCQ > 20-25%) deve-se aplicar somente ATB tópico (sulfadiazina de prata).

7. Hiperventilação no TCE

É um conceito antigo! A hiperventilação profilática (PaCO2 < 25 mm Hg) não deve ser utilizada. A meta é manter PaCO2 no limite inferior da normalidade (PaCO2 = 35 mm Hg).

A hiperventilação gera hipocapnia, que por sua vez, leva a vasoconstrição cerebral. Um menor aporte sanguíneo no cérebro leva a redução da pressão intracraniana, mas por outro, gera maior isquemia!

Por esse motivo, a hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mm Hg) não deve ser utilizada!

8. Reposição volêmica agressiva no trauma

A conduta inicial consiste na infusão de 1 litro de cristalóide aquecido a 39º! O volume inicial a ser infundido vem sendo uma alteração constante no ATLS.

Na 8ª edição (2008) a infusão inicial era de 2 litros, na 9ª edição (2012) foi modificado para 1 a 2 litros e, finalmente, na edição atual (2018) esse volume inicial foi alterado para 1 litro!

Portanto, fique atento com pegadinhas na prova. Atualmente, somos mais permissivos a transfusão precoce de concentrados de hemáceas

9. Punção de alívio no pneumotórax hipertensivo

A punção no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular com agulha grossa (Jelco 14 ou 16) sempre foi a conduta correta. Mas na nova edição do ATLS (10a edição, 2018) há uma discussão quanto a eficácia da descompressão torácica nesse local.

Agora a inserção da agulha poderá ser realizada no mesmo local da drenagem de tórax (5º espaço intercostal na linha axilar média), com uma agulha calibrosa ou com o próprio dedo (finger thoracostomy).

10. Todo trauma grave de baço ou fígado tem conduta cirúrgica.

Cada vez mais, lesões hepáticas ou esplênicas muito graves (como nas imagens), vem sendo tratadas de forma conservadora se o paciente e o hospital, assim o permitir.

Pacientes estáveis hemodinamicamente, ou que responderam muito bem a reanimação inicial e que não apresentem franca peritonite, podem escapar da cirurgia. 

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