Geriatria

Osteoporose

Osteoporose

Compartilhar

Sanar Pós Graduação

21 min há 11 dias

A Osteoporose (OP) é definida como uma doença esquelética progressiva que gera fragilidade e remodelação óssea por desequilíbrio metabólico. Sua patogênese está ligada ao processo de reabsorção óssea se sobrepondo ao de formação, culminando na redução da massa mineral com impactos na arquitetura e função de sustentação e mobilidade. Esses impactos podem ser observados de forma mais significativa em idosos, sendo a osteoporose uma das principais causas de morbimortalidade nessa população pelo alto risco de fraturas. De acordo com o estudo Brazos (Brazilian Osteoporosis Study), mesmo após as fraturas, os pacientes não recebem o diagnóstico de osteoporose, não sendo devidamente tratados e acompanhados.

A osteoporose pode ainda ser considerada como uma doença de origem na infância visto que a deposição de massa óssea se inicia nela, com pico no fim da adolescência. Além disso, a modulação do pico de massa óssea pode também se dar na vida intrauterina influenciada pela nutrição e hábitos de vida maternos. Quando se inicia o processo natural de perda, os efeitos são menores de acordo com a maior massa óssea acumulada. No entanto, doenças e medicamentos podem influenciar nesse processo ao longo da vida, afetando o pico de massa óssea.

A população idosa está mais suscetível a desfechos adversos atribuídos à osteoporose pela relação com as deficiências cognitivas e distúrbios de marcha. Assim, há predisposição desses indivíduos a quedas e fraturas por fragilidade.

A incidência da osteoporose é maior em mulheres, embora esteja aumentando no sexo masculino. Apesar da menor incidência, os homens costumam ter taxa mortalidade relacionada à fratura mais alta, esse achado é associado à coexistência de outras comorbidades. A prevalência da osteoporose e das fraturas osteoporóticas aumenta com a idade. Nas mulheres há risco aumentado, frequentemente, após os 70 anos e nos homens idosos tem sido observada uma perda óssea progressiva e mais linear. Nas mulheres, a menopausa é marcadora do início do aumento de absorção óssea. Apesar dessa diferença entre sexos, a maioria dos fatores de risco são comuns a homens e mulheres.

Os principais locais de fratura por fragilidade são: punho, corpo vertebral e colo do fêmur. Costelas, úmero e pelve são locais comuns. Embora as fraturas vertebrais sejam as mais prevalentes entre as fraturas por fragilidade, as fraturas de quadril costumam se associar a desfechos mais graves.

Interessado em saber mais? Clique e confira também um artigo sobre Osteoporose e expectativa de vida no Brasil!

Classificação da Osteoporose

A OP pode ser classificada em primária ou secundária e essa compreensão auxilia na solicitação de exames complementares e realização de tratamento adequado.

A osteoporose primária é definida pela perda óssea associada ao processo normal de envelhecimento. Quando ocorre redução da formação e aumento da absorção óssea há remodelação dos ossos associada a diversos fatores como como o nível de estrogênio, vitamina D e hormônio paratideoideo (PTH). As causas primárias podem ainda ser divididas em Tipo I e Tipo II.

  • Tipo I: associada à menopausa, perda acelerada do osso trabecular, fraturas vertebrais comuns
  • Tipo II: mulheres e homens idosos, comprometimento dos ossos cortical e trabecular, fraturas vertebrais e de fêmur.

Já a osteoporose secundária é a perda óssea decorrente de outras doenças, condições e medicamentos. Em 50 a 60% dos homens com osteoporose costuma existir uma causa secundária, como hipogonadismo, uso de esteroides ou álcool. 50% das mulheres perimenopausadas também apresentam causas secundárias associadas a hipogonadismo, esteoides e tratamentos para tireoide ou tratamento anticonvulsivante.

Um exemplo é o hiperparatireoidismo secundário a deficiência de vitamina D, responsável por cerca de 20% dos casos provenientes de ambulatórios e clínicas geriátricas. É importante observar que durante o envelhecimento existe redução da absorção intestinal de cálcio, redução de conservação renal de cálcio e aumento na reabsorção óssea por aumento do PTH. Devido a essa condição, cálcio e vitamina D devem ser repostos em idosos.

Entre as causas secundárias estão também: endocrinopatias, medicamentos, doenças genéticas, artrite reumatoide, doenças gastrointestinais e nutricionais, imobilização prolongada, quimioterapia, anemicas crônicas, imunossupressão, entre outras.

Sintomas

A OP costuma ser insidiosa, passando despercebida até o momento da fratura, justificando a necessidade do diagnóstico precoce a partir dos fatores de risco. Portanto, é necessária avaliação de homens e mulheres com mais de 60 e 50 anos, respectivamente.

Os fatores de risco que podem auxiliar no rasteio são: idade avançada, baixo peso, história familiar, estilo de vida, tabagismo, etilismo, dieta pobre em cálcio, deficiência de vitamina D, hipogonadismo, uso de corticosteroides e anticonvulsivantes, doenças gastrointestinais e hipercalciúria. Cerca de 95% das fraturas de quadril são causadas por quedas e essas, portanto, devem ser consideradas como fator de risco.

Uma boa anamnese com associação dos fatores de risco e exame físico podem guiar a avaliação laboratorial e de imagem para identificação precoce de pacientes com risco para osteoporose.

Alguns pacientes podem manifestar dor aguda de forte intensidade localizada em locais comuns de fatura, como coluna torácica inferior e lombar superior, após levantar peso ou movimentos bruscos de torção no tórax.

Tipos de fraturas mais comuns

As fraturas podem ser chamadas fratura por fragilidade ou fraturas osteoporóticas quando causadas por traumatismo pequeno do qual não se esperaria fratura em adulto jovem. O acometimento de uma ou mais fraturas de baixo impacto indicam suspeição de osteoporose grave.

Os locais mais comuns acometidos são: quadril, coluna e porção distal do antebraço.

Fratura de quadril

Esse tipo de fratura tem sua incidência aumentada com a idade e seu pico é observado após os 85 anos, portanto o aumento da expectativa de vida apresentam expectativa de aumento na ocorrência. Pacientes do sexo masculino costumam apresentar piores desfechos após a fratura com taxas de mortalidade dobradas quando comparado a mulheres. Esses números estão associados a maior presença de outras comorbidades e complicações pós-operatórias.

Essas fraturas podem ser classificadas pela área afetada do fêmur e presença de deslocamento. Os tipos de fratura de quadril são:

  • Intracapsulares
  • Intertrocantéricas
  • Subtrocantéricas

O diagnóstico é feito por radiografia simples, mas a ressonância magnética pode ser utilizada em caso de radiografia negativa e fraturas ocultas, porém essas situações são raras.

A primeira opção terapêutica é a cirurgia e o tratamento conservador é indicado para pacientes com fraturas de colo de fêmur sem deslocamento ou pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia.

Fratura vertebral

A incidência das fraturas vertebrais foi estimada como três vezes superior à incidência das fraturas de quadril e sua prevalência e incidência aumentam com idade. Fraturas múltiplas podem gerar aumento da cifose torácica com perda de altura causando a chamada “corcunda de viúva”. Essa postura ocasiona menor compartimento abdominal com contenção dos órgãos internos podendo se associar a queixas gastrointestinais, como empachamento e constipação. Outros sintomas que podem estar presentes são: dispneia, limitação funcional e física em decorrência de dor crônica.

Entre os diagnósticos diferenciais das deformidades vertebrais estão doenças metabólicas ósseas, doenças degenerativas, hemangioma, infecções, alterações displásicas, entre outras.

A dor pode apresentar melhora após algumas semanas, mas o uso de narcóticos podem facilitar a mobilidade e evitar repouso prolongado em leito.

Alguns procedimentos podem ser realizados para alívio da dor, como cifoplastia e vertebroplastia. O primeiro se constitui no uso de um balão inflado no local da deformação para reduzir a pressão, enquanto o segundo é a colocação de cimento no local da deformidade.

Fratura de punho

O padrão de ocorrência diferente das demais fraturas por apresentar incidência aumentada em mulheres brancas entre 45 e 60 anos, atingindo em seguida um platô.

Seu acontecimento está associado a queda com braço esticado e alguns estudos indicam que há aumento do risco após fraturas quadril.

Podemos concluir que a prevenção secundária das fraturas por fragilidade devem se dar com a prevenção de quedas e tratamento adequado da osteoporose, já que a ocorrência de uma queda predispõe a ocorrência de outras fraturas por fragilidade.

Exames de imagem

Radiografia simples

A radiografia é o exame que mais comumente diagnostica a osteoporose, porém não possibilita o diagnóstico precoce, visto que a perda óssea só é detectada quando de, no mínimo, 30%.

Seus achados comumente são radiotransparência com evidência das trabéculas verticais e afinamento cortical. As fraturas vertebrais são comumente assintomáticas e as vértebras frágeis podem sofrer microfraturas causadoras de 3 tipos de deformidades: acunhamento anterior, biconcabidade e por colapso. Os locais mais comuns são côndilo femoral medial do joelho e cabeça do fêmur. Nos idosos, esses achados são indicativos de fragilidade esquelética.

Uma das limitações diagnósticas da osteoporose é a indicação da radiografia após fratura, assim a avaliação se torna subjetiva em qualquer sítio, apresentando baixa sensibilidade.

Densitometria óssea ou absormetria radiológica de dupla energia

A avaliação da densitometria óssea por absormetria radiológica de dupla energia (DEXA) constitui o padrão-ouro diagnóstico para osteoporose, além de permitir monitoramento das mudanças a longo prazo.

Para a Internation Society for Clinical Densitometry, as indicações são:

  • Mulheres com mais de 65 anos de idade
  • Mulheres com menos de 65 anos com fatores de risco para baixa massa óssea
  • Adultos com fraturas por fragilidade ou doenças e medicações associadas à perda óssea
  • Pacientes considerados para terapia farmacológica e monitoramento da resposta ao tratamento

Para homens, a US Preventive Services Task Force, considera a falta de evidências sobre risco-benefício da avaliação, exceto para pacientes acima de 70 anos, segundo recomendação da Endocrine Society e International Society for Clinical Densitometry.

A DEXA avalia 3 medidas: valor absoluto em g/cm², valor percentual comparado a uma pessoa do mesmo sexo, idade, etnia, peso e altura (Z-Score) e valor percentual comparado a uma pessoa de mesmas características, porém entre 20-40 anos (T-Score).

Essas medidas permitem a avaliação etária comparativa da massa óssea, sendo o ideal a manutenção correspondente a de um adulto jovem saudável. Essa avaliação permite também a classificação da OP como primária ou secundária. Se o Z-Score normal indica parâmetros normais quando comparados a uma pessoa de mesmas características e o T-Score indica parâmetros normais em comparação a pessoas mais novas, podemos seguir o raciocínio:

  • Z-Score normal com T-Score baixo: indicativo de OP primária, visto que a massa é menor comparada a uma pessoa jovem, porém condizente com pessoas de mesmas características, portanto, a perda deve estar relacionada com a idade.
  • Z-Score baixo e T-Score baixo: indicativo de OP secundária, dada a redução também em comparação a pessoas de mesmas características e idade.

As perdas de massa óssea se dão por volta de 1% de variação anual e o erro de precisão do DEXA é de cerca de 1 a 2%, portanto o intervalo entre os exames deve ser de, no mínimo, dois anos. Porém, pacientes que podem apresentar perda óssea mais rápida podem ser avaliadas em intervalos mais curtos, como pacientes em tratamento com esteroides.

Critérios Diagnósticos

Para o diagnóstico da osteoropose precisamos entender alguns conceitos. O principal deles é a Densidade Mineral Óssea (DMO) que tem como função a força óssea, já a qualidade óssea refere-se a arquitetura, metabolismo ósseo, acúmulo de lesões e a mineralização da matriz óssea. Como já falado, o DEXA avalia a massa óssea a partir da sua densidade sem, no entento, medir a qualidade óssea de forma quantitativa e comparável.

O diagnóstico da OP será baseado na avaliação na DMO. Deve ser feito com base nas fraturas por fragilidade, presença de alterações metabólicas ósseas ou ainda, medidas obtidas no DEXA, como o T-Score.

  • Tscore ≤ –2,5, na coluna lombar, colo do fêmur, quadril total ou em 33% do osso rádio, na ausência de fratura prevalente
  • Pacientes com osteopenia e aumento de risco de fratura avaliada usando o protocolo FRAX (Fracture Risk Assessment Tool).

O FRAX é uma ferramenta criada pela OMS que permite calcular o risco de fratura nos próximos 10 anos a partir da DMO e um questionário de fatores de risco. Essa ferramenta está disponível de forma online e é ajustado de acordo com referências validadas para diversos países. Foi desenvolvido para aplicação em mulheres pós menopausa e homens entre 40 e 90 anos de idade, porém é válido apenas para pacientes não tratados.

O National Osteoporosis Foundation Clinician’s Guide recomenda o tratamento de pacientes com probabilidade de fratura de quadril em 10 anos de ≥ 3% ou uma probabilidade de outra fratura importante relacionada com osteoporose em 10 anos ≥ 20%.

Diagnósticos diferenciais

Como diagnósticos diferenciais da OP devemos considerar as causas secundárias e elas devem ser avaliadas e excluídas após investigação laboratorial em pessoas com grande perda de massa óssea antes de considerar OP primária.

Os exames devem incluir: hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), glicose, creatinina, sódio, potássio, cálcio e fósforo séricos, magnésio, hormônio tireoestimulante (TSH), vitamina D, cálcio urinário de 24 horas, fosfatase alcalina, proteínas totais e frações, enzimas hepáticas, dosagem de cálcio na urina de 24 horas.

Os demais exames devem ser solicitados de acordo com as hipóteses diagnósticas, como: T4 livre (hipertireoidismo), paratormônio (PTH) intacto (hiperparatireoidismo), ferro e ferritina (hemocromatose ou síndrome da má absorção), VHS e proteína C reativa (PCR; doenças inflamatórias/infecciosas crônicas), cortisol urinário de 24 horas ou teste de supressão com 1 mg de dexametasona (hipercortisolismo), eletroforese de proteínas séricas (mieloma múltiplo), estudo do equilíbrio acidobásico, anticorpos antiendomísio, antigliadina e antitransglutaminase (doença celíaca), testosterona sérica, hormônios foliculoestimulante (FSH) e luteinizante (LH) e prolactina (hipogonadismo masculino), anticorpo antiHIV, marcadores de turnover ósseo, teste genético para COL1A (osteogênese imperfeita), triptase sérica e excreção urinária de histamina (mastocitose), cintigrafia óssea (tumores ósseos).

Como já abordado anteriormente, o hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D é prevalente e pacientes idosos devem ser submetidos a avaliação de hidroxivitamina D e PTH.

Tratamento para osteoporose

O tratamento pode ter como base o risco de fratura avaliado pelo FRAX e pela DMO ou com base na idade e fraturas anteriores mesmo sem DMO comprometida.

O tratamento não farmacológico envolve mudança estilo de vida com atividade física e dieta adequada, cessação do tabagismo, redução da ingesta de álcool, além da redução do risco de queda e fraturas.

O tratamento farmacológico deve ser considerado para pacientes que atendem aos seguintes critérios (por grau de recomendação):

  • Osteopenia ou baixa massa óssea e histórico de fratura por fragilidade de coluna ou quadril (A)
  • T-Score ≤ 2,5 na coluna, no quadril, colo de fêmur ou 33% no rádio (A)
  • Tscore entre –1,0 e 2,5, caso a probabilidade de fratura osteoporótica nos próximos 10 anos, estimada pelo FRAX, esteja acima ou igual a 20% das referências estabelecidas para cada país (B).

O tratamento se dá com uso de antirreabsortivos ósseos e os benefícios podem ser observados após 18 a 24 meses do início.

O monitoramento do tratamento é indicado com densitometria óssea (coluna e quadril) no início do tratamento e repetir a cada 1 a 2 anos até estabilização dos dados obtidos (grau de recomendação: B).

Bisfosfonatos

Tratamento de escolha pela boa tolerância e redução de todos os tipos de fratura. Deve ser considerado para pacientes em uso de glicocorticoides por mais de 3 meses em 1 ano, mulheres em uso de inibidores de aromatase e homens em uso de antiandrogênios.

  • Alendronato: efetivo para prevenção de fraturas em todos locais. 70mg por semana a ser ingerida em jejum com água. É recomendado que o paciente não deite por 30 minutos. O comprimido é absorvido em nível intestinal e a falta de revestimento do comprimido pode gerar esofagite.
  • Risedronato: melhor para fraturas vertebrais. 35mg por semana e exige os mesmos cuidados do alendronato.
  • Ibandronato: indicado para mulheres com mais de 75 anos de idade. Um comprimido de 150mg uma vez ao mês.
  • Zoledronato: 5 mg por via intravenosa anualmente. Reduz o risco de fraturas em pacientes de todas idades. Exige ajuste dos níveis séricos de cálcio e vitaminas D para prevenção de hipocalcemia pós-tratamento. A via parenteral é possível para pacientes com excesso de medicamentos por via oral, má tolerância oral ou doenças gastrointestinais.

Calcitonina

Esse tratamento atua como regulador endógeno da homeostase do cálcio inibindo a reabsorção óssea por meio de ligação a receptores específicos. Possui também efeito analgésico associado, podendo ser usado em pacientes com dor associadas às fraturas. Alguns pacientes podem apresentar resistência à ação do fármaco em tratamentos a longo prazo.

Disponível de forma injetável (100 e 200 UI por via intramuscular ou subcutânea) ou intranasal. A dose recomendada para o tratamento da OP é de 200 a 400 UI/dia por via intranasal.

Os principais efeitos colaterais apresentados são náuseas, vômitos, calor e vermelhidão facial.

Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio

  • Raloxifeno: mais indicado para mulheres após menopausa com alto risco para fratura vertebral e outros tipos de fratura. Principais efeitos colaterais: fogachos e risco aumentado para TEV.
  • Bazedoxifeno: SERM de terceira geração; imita a ação do estrogênio, ajudando a proteger o osso da reabsorção. Reduz o risco das fraturas vertebrais, porém não apresenta redução significativa na incidiência de outras fraturas.
  • Estrogênio: o tratamento só é justifcado em pacientes após a menopausa com graves sintomas de climaterio.

Teriparatida

Sua ação se dá no aumento da conectividade das trabéculas e espessura do osso cortical.

Constitui primeira opção de tratamento para pacientes com alto risco de fraturas, independentemente da idade. Como alto risco consideramos pacientes com fratura prévia ou múltiplos fatores de risco para fratura. Outra indicação é a falha de tratamentos com antirreabsortivos.

Dose indicada de 20 μg por via subcutânea diariamente com uma caneta injetora por período máximo de 2 anos.

Entre os efeitos colaterais estão: náuseas, câimbras em membros inferiores e tontura.

Denusomabe

Trata-se de um anticorpo monoclonal que impede a ligação do RANKL com seu receptor, diminuindo a atividade osteoclástica e consequentemente, a reabsorção óssea, promovendo aumento da massa óssea e resistências trabecular e cortical.

Aplicado por via subcutânea 2 vezes/ano, 60mg em 1mℓ.

Saiba mais sobre Geriatria!

Quer aprender mais sobre o mundo da Geriatria? A Sanar tem a proposta perfeita para você!

Referências

Current Geriatria: Diagnóstico e Tratamento. 2ª. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015.

Manual Prático de Geriatria. E.V.; Mohallem, K.L.; Gamarski, R.; Pereira, S. R.M. 2ª. ed. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2017.

Perguntas frequentes:

1 – Como diagnosticar a Osteoporose?

O exame padrão-ouro para diagnóstico é a medida da Densitometria Óssea por DEXA.

2 – Quais são as fraturas mais comuns por Osteoporose?

Fratura de quadril, fratura de vértebras e fratura de punho.

3 – Como é feito o tratamento para Osteoporose?

O tratamento é feito com mudança de hábitos de vida e uso de antirreabsortivos ósseos.

Compartilhe com seus amigos:
Política de Privacidade © Copyright, Todos os direitos reservados.