Ciclo Clínico

Osteoporose: uma breve abordagem | Colunistas

Osteoporose: uma breve abordagem | Colunistas

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Leonardo Sousa

14 min há 384 dias

A osteoporose é uma doença metabólica do tecido ósseo crônica e progressiva, caracterizada por diminuição e alteração da qualidade e quantidade de massa óssea, que pode levar à incapacidade física e ao desenvolvimento de fraturas não traumáticas, tanto em homens quanto em mulheres (normalmente após a menopausa) e principalmente em pessoas idosas.

Com um olhar mais minucioso no osso osteoporótico, pode-se dizer que há uma diminuição da porosidade e espessura da cortical e que as trabéculas do osso esponjoso estão em menor tamanho e quantidade, além de haver um alargamento dos espaços medulares.

Clinicamente, a osteoporose é classificada em dois grupos:

  • Primária – caracterizada por ser idiopática, com predomínio em jovens ou de involução, subdividida em osteoporose pós-menopausa (tipo I) e osteoporose senil, relacionada à idade (tipo II);
  • Secundária – ocorre devido a uma série de condições clínicas e/ou vários distúrbios que resultam em perda óssea, como hiperparatireoidismo, diabetes melito, ingestão de corticosteroides, menopausa cirúrgica, tumores da medula óssea e mieloma múltiplo.

Na osteoporose tipo I, que injuria classicamente mulheres pós-menopausa, ocorre perda de osso trabecular três vezes mais que o normal. Por isso, ossos que tenham maior quantidade de tecido trabecular, como os corpos vertebrais, o antebraço distal e a mandíbula acabam por ser os mais comprometidos, o que explica uma maior incidência de fratura e colapso de vértebras e perda de dentes.

Já a osteoporose tipo II é mais comum em homens e mulheres idosos (≥ 75 anos), prevalecendo a osteopenia cortical e resultando em fraturas da cortical óssea, da tíbia, da pelve, do úmero proximal e do colo do fêmur.

Fonte: GOLDMAN, L.; SCHAFER, A. Cecil Medicina. 24. ed. rev. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 3116 p.

1. Epidemiologia

A prevalência da osteoporose varia por conta da influência de fatores sobre a massa óssea e pela facilidade de realizar o diagnóstico. Porém sua incidência está em torno de 20% para homens aos 80 anos e 50% para mulheres na mesma idade. A ocorrência de fraturas osteoporóticas aumenta acentuadamente com a idade e é um aumento visto após os 45 anos, principalmente por conta de fraturas do antebraço; a incidência de fraturas de quadril aumenta exponencialmente após os 65 anos.

É uma doença mais comum em populações asiáticas e brancos e de menor frequência em africanos e negros americanos. Os homens têm uma maior densidade óssea do que mulheres, e afro-americanos têm DMO (densidade mineral óssea) um pouco maior do que brancos no período da vida adulta, tanto no compartimento cortical quanto no trabecular, por conta das diferenças da composição corporal, como força muscular, distribuição de gordura e tamanho do osso.

As três localizações clássicas de fraturas osteoporóticas são a coluna vertebral, a região do quadril (fêmur proximal) e o punho (extremidade distal dos ossos do antebraço).

2. Fisiopatologia

Na infância, dois terços da substância óssea são formados por tecido conjuntivo; já na velhice, os minerais predominam, o que leva a uma menor flexibilidade e aumento da fragilidade do osso.

O osso é um tecido dinâmico e que sofre processos de remodelação constantes por toda a vida. O processo de remodelação óssea é feito pelos osteoclastos e osteoblastos, com fases de formação e reabsorção óssea, tentando renovar o esqueleto e manter sua estrutura. É um processo que acontece na face interna do osso e é feita por um conjunto celular de osteoclastos e osteoblastos, formando a unidade básica multicelular (UBM). A velocidade da destruição e reposição de osso velho ou avariado é determinada pelo número de UBM que está funcionando.

Os osteoclastos são células diferenciadas de macrófagos/monócitos, guiadas para uma sequência de eventos: proliferação, diferenciação, fusão e ativação. Eventos esses controlados por hormônios e citocinas locais (interleucinas IL-1, IL-6, IL-4, IL-7, IL-11 e IL-17; fator de necrose tumoral (TNF); fator de transformação do crescimento beta (TGFβ) e prostaglandina E2).

Sequência da remodelação óssea:

  1. Ativação (14 dias): os pré-osteoclastos estimulados por forças mecânicas transformam-se em osteoclastos;
  2. Reabsorção (14 a 21 dias): os osteoclastos secretam substância ácida e digerem a matriz orgânica e mineral;
  3. Inversão (7 a 10 dias): há cobertura da cavidade por células derivadas de monócitos para evitar erosão óssea, mediadas por fatores de crescimento e interleucinas liberados pela matriz óssea;
  4. Formação (150 dias): os osteoblastos preenchem a lacuna com osteoide, mineralizando progressivamente.

A RANKL é expressa pelos osteoblastos e é uma citocina que ativa seus receptores RANK, o que promove a formação e ativação dos osteoclastos, prolongando sua sobrevida por meio da supressão da apoptose. Seus efeitos são inibidos pela osteoprotegerina (OPG) e o equilíbrio entre os dois é regulado pelas citocinas e hormônios, e também determina as funções dos osteoclastos. Então, uma deficiência de estrogênio, uso de corticosteroide, ativação das células T ou até mesmo doenças malignas (ex.: mieloma e metástase) alteram a relação RANKL/OPG, promovendo, assim, a osteoclastogênese, o que provoca aceleração da reabsorção óssea e da indução de perda óssea. Por isso, o aumento da reabsorção e diminuição da formação óssea promovem o desenvolvimento da osteoporose.

Fonte: ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; KUMAR, V. Robbins & Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças, 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de Janeiro, 2010.

3. Fatores de risco

Podem ser divididos em duas categorias:

  • Genéticos e biológicos – história familiar; raça branca; escoliose; osteogênese imperfeita; menopausa precoce; idade; sexo.
  • Comportamentais e ambientais – alcoolismo; tabagismo; inatividade e sedentarismo; má nutrição; baixa ingestão de cálcio; dieta com alta ingestão de fibras, fosfatos e proteínas; amenorreia induzida por excesso de exercícios; medicamentos.

A ocorrência de uma fratura osteoporótica é considerada um importante fator de risco para futuros episódios e, por isso, o propósito clínico é de prevenir a primeira fratura.

Sabe-se que a diminuição da massa esquelética é causada principalmente pela queda dos hormônios gonadais, devido à idade. E a queda brusca desses hormônios nas mulheres está relacionada com a redução de massa óssea, o que contribui para uma maior frequência de fratura osteoporótica em mulheres, porque, em homens, essa queda hormonal é gradual e mais equilibrada.

A DMO associada ao peso, tanto em homens quanto em mulheres, pode ser explicada por dois mecanismos: aumento dos níveis de estrogênio e o estímulo da formação de osso novo para responder ao peso elevado; portanto, pessoas magras são mais propensas à osteoporose.

Na osteoporose, ocorre mais reabsorção do que formação óssea. Levando em consideração essa informação, a atividade física é uma grande forma de prevenção, porque, com a contração da musculatura, há deformação óssea (chamada de piezeletricidade), estimulando sua formação; há também aumento do fluxo sanguíneo para os ossos, fornecendo mais nutrientes e favorecendo a formação óssea. E a atividade física aumenta de maneira mais considerável a massa óssea na criança do que no adulto, ou seja, ocorre mais aquisição óssea no período infantil e, por esse motivo, alguns autores mencionam que a osteoporose é uma doença do jovem e suas complicações é que são do idoso.

A má absorção do cálcio, elemento fundamental para a formação óssea, se inicia com o avanço da idade e essa redução da absorção está relacionada com a queda de 25(OH)D (forma inativa da vitamina D) e a piora de sua transformação em 1,25(OH)D (forma ativa da vitamina D), por conta do declínio da função renal e pelos receptores de vitamina D estarem em menor quantidade na pós-menopausa. A homeostase do cálcio também pode ser alterada pelo consumo de proteínas, o que acarreta numa maior excreção de urina ácida e promove hipercalciúria.

O tabagismo tem um grande impacto na osteoporose. Fumantes tem entre 10 a 30% menos conteúdo mineral ósseo do que não fumantes.

Muitos medicamentos podem afetar a massa esquelética, acelerando a perda óssea e alterando o cálcio sérico. Os principais são os corticosteroides, mas os anticonvulsivantes, antirretrovirais e imunossupressores também possuem relevância.

4. Manifestações clínicas

A osteoporose é considerada uma doença insidiosa, que pode evoluir por vários anos sem qualquer tipo de sintoma. É assintomática, a não ser que ocorra alguma fratura ou quando é observado aumento da radiotransparência em exame radiológico ou quando é feita a densitometria óssea.

As fraturas mais comuns são por compressão vertebral, fraturas dos arcos costais, da pelve, do úmero, do punho e da região do quadril/fêmur proximal. A manifestação de fratura do corpo vertebral por compressão causa dor na região dorsolombar, que piora com a marcha normal e melhora com o repouso. Há também diminuição da expansibilidade pulmonar e compressão gástrica.

A maioria das fraturas vertebrais ocorrem nas vértebras lombares superiores ou torácicas inferiores. Elas podem ser assintomáticas, havendo como queixa a diminuição da altura do paciente e a presença de cifose.

Um histórico clínico de fraturas em punho ou tornozelo é uma indicação de osteoporose subjacente e pode ser a primeira manifestação da doença em mulheres mais jovens pós-menopáusicas.

5. Diagnóstico

Fraturas recentes relacionadas a fragilidades em estruturas como coluna, punho, tornozelo, quadril ou ombro, em mulheres pós-menopáusicas ou homens, podem levar a um diagnóstico de osteoporose. A Organização Mundial da Saúde (OMS) também estabeleceu que uma densidade mineral óssea, em qualquer local do esqueleto, inferior a 2,5DP (desvios-padrão) da média dos valores normais de jovens corresponde à osteoporose, mas deve ser interpretado com relação à idade, etnia, histórico de fratura, antecedentes familiares, medicação anterior e momento da menopausa do paciente, além de outras desordens.

Atualmente, levando em consideração os critérios da OMS, a maioria dos profissionais fazem o diagnóstico da osteoporose por meio da medição da densidade óssea, com ou sem marcadores bioquímicos de remodelação (turnover) ósseo.

Marcadores bioquímicos

São produtos da degradação do osso liberados na circulação, derivados de atividade osteoblástica e/ou osteoclástica durante os processos de formação e reabsorção óssea, ou seja, são importantes para averiguar a velocidade do processo de formação ou degradação da matriz óssea. São uteis em algumas situações como:

  • Determinação do risco de fratura;
  • Determinação da resposta terapêutica a alguns agentes antirreabsortivos;
  • Identificação dos indivíduos com alto turnover ósseo.

Altos níveis de biomarcadores de reabsorção estão associados com maior risco de fratura de quadril e vértebras.

Técnicas que medem a densidade óssea

Determinadas técnicas podem diagnosticar as perdas ósseas, avaliar o risco de fraturas e monitorar o tratamento. São elas:

  • Densitometria óssea (DXA): é um termo aplicado a métodos que são capazes de medir a quantidade de osso (conteúdo mineral) em uma área ou volume definido, chegando a um valor de densidade mineral óssea do indivíduo. Estabelece o diagnóstico precoce da doença, nível de gravidade, risco de fratura, auxilia na identificação de candidatos para uma possível intervenção terapêutica; avalia mudanças na massa óssea e aumenta a aceitação e adesão aos tipos de tratamentos.

A DXA avaliada pela técnica DEXA é o padrão-ouro no diagnóstico da osteoporose. É indicada para todas as mulheres acima de 65 anos; mulheres na peri e pós-menopausa com fatores de risco; mulheres com amenorreia secundária prolongada (mais de 1 ano); homens após 70 anos ou abaixo de 70 anos, mas com fatores de risco; indivíduos em uso de corticosteroide por 3 meses ou mais; indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática; indivíduos com anormalidades na coluna vertebral; indivíduos com hiperparatireoidismo primário;

Fonte: Densitometria Óssea. EcoSaúde Diagnóstico por Imagem. 2019. Disponível em: < http://ecosaudedf.com.br/especialidade/densitometria-ossea/>. Acesso em: 25 out. 2020.
  • Radiografias convencionais – sua sensibilidade e precisão para determinar baixa massa óssea é fraca e, sem fratura vertebral, não pode ser usada para diagnosticar osteoporose precocemente. Mas, na presença de fratura por baixo impacto, o paciente deve ser considerado como osteoporótico. As radiografias só mostram alterações resultantes da osteoporose quando a perda de massa óssea atingir cerca de 30%, só que é um diagnóstico tardio e a prevenção para fraturas fica mais difícil.

Na radiográfica simples, deve-se procurar por perda trabecular óssea e afilamento da cortical óssea. São exames que devem ser solicitados como mais um exame complementar, para auxiliar se há presença de fraturas vertebrais. São indicadas também em pacientes que perderam altura de maneira significativa;

  • Biopsia óssea – é realizada em casos em que é necessária a explanação de determinada condição do metabolismo ósseo, definindo a taxa de turnover ósseo e biopsias sequenciais;
  • A ressonância magnética, a cintilografia óssea e a tomografia computadorizada são utilizadas para descartar diagnóstico diferencial com alguns tipos de câncer, como mieloma múltiplo e metástases, além de diagnosticar fraturas de estresse.

6. Tratamento

A prevenção da osteoporose e de fraturas consequentes apoia-se em: adequada nutrição; bons hábitos de vida, como exercícios físicos; e controle do ambiente para evitar quedas. Deve-se dar ênfase, também, ao pico de massa óssea, que ocorre entre os 20 e 30 anos e, por isso, o trabalho de prevenção deve ser feito em crianças, adolescentes e adultos jovens, reforçando a necessidade de uma boa nutrição, prática constante de exercícios e apropriada ingestão de cálcio e vitamina D.

Os melhores exercícios para a estimulação óssea no idoso são realizados com carga, como a marcha, e contra a resistência, como a musculação leve. Deve ser realizada pelo menos 3 vezes por semana, por no mínimo 30 minutos ao dia.

Outras intervenções, incluindo a interrupção do tabagismo e a redução da ingestão alcoólica, devem ser consideradas no quadro de uma estratégia individual de cuidados preventivos.

A terapia com estrógeno na pós-menopausa está associada à redução de 40 a 50% no risco de fraturas do quadril e cerca de 90% no risco de fraturas vertebrais, sendo ideal como tratamento fisiológico da osteoporose. A reposição de estrógeno inibe as perdas ósseas corticais e trabecular, e a densidade mineral óssea geralmente aumenta de 3 a 5% após 3 anos.

Como terapia medicamentosa alternativa à reposição hormonal, indicam-se duas classes de fármacos: os agentes antirreabsortivos do tecido ósseo e os agentes estimuladores da formação óssea. Os antirreabsortivos inibem a reabsorção óssea por meio da supressão da atividade osteoclástica. São úteis em pacientes nas fases de rápida remodelação óssea da osteoporose, a exemplo da calcitonina e dos bifosfonatos, que aumentam a densidade mineral óssea e reduzem o risco de fratura. Já os estimuladores atiçam mais a formação do que a reabsorção óssea e, por essa razão, contrastam com os antirreabsortivos. Como exemplos, tem-se o fluoreto de sódio e a teriparatida.

AUTOR: Leonardo Sousa

INSTAGRAM: @leosousa.g

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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