Coronavírus

Pacientes com câncer na infecção por sars-cov-2 | Ligas

Pacientes com câncer na infecção por sars-cov-2 | Ligas

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ABLAM

11 minhá 80 dias

LIGA ACADÊMICA DE ONCOLOGIA DO AMAPÁ – LACON

Idealizadores da aula:

Antônio Alexandre Valente Meireles

Carolina Gomes Almeida

Isabelly montenegro teixeira

Raíza Júlia Viana Rodrigues

Tadeu Banha Lopes Freire

Olá, meu nome é Isabelly Montenegro e sou presidente da Liga Acadêmica de Oncologia do Amapá – LACON. Vamos conversar acerca das atualizações sobre pacientes com câncer na infecção por coronavírus.

Essa é uma iniciativa da Associação Brasileira de Ligas Acadêmicas de Medicina – ABLAM em parceria com a SANAR.

Dentre os pontos que vamos abordar na aula, conversaremos acerca de:

– Desafios e questionamentos encontrados;

– Pacientes oncológicos no contexto da pandemia;

– Perfil clínico e epidemiológico dos pacientes com câncer infectados com COVID-19;

– Gestão de paciente com câncer;

– Atraso no tratamento versus exposição ao coronavírus;

– Cirurgia do câncer, e;

– Terapia sistêmica e radioterapia dentro do contexto da pandemia.

Tudo isso baseado em estudos recentes dentro desse tema que também é novo e em que ainda não há nada de absoluto.

INTRODUÇÃO

O COVID-19 é uma pandemia respiratória aguda em rápida expansão iniciada em 2019 que atacou todos os aspectos da vida diária no mundo.

Em relação a números epidemiológicos, todos os dias eles são atualizados. Até o dia 21 de abril de 2020, estavam registrados cerca de 2,5 milhões de infectados em todo o mundo e havia mais de 174.000 mortes.

Não se tem ainda vacina ou agente terapêutico contra o coronavírus, então a estratégia recomendada é a de “distanciamento social”, sendo a principal intervenção para tentar impedir a propagação da infecção, com o objetivo de achatar a curva de contaminação e não sobrecarregar o sistema de saúde.  

Um grande medo da maioria dos governos e indivíduos é o forte impacto no sistema de prestação de cuidados de saúde. Quanto ao isso, pode-se mencionar testes de diagnóstico incômodos, suprimentos de proteção inadequados para provedores de linha de frente e primeiros socorristas e capacidade hospitalar limitada – incluindo terapia intensiva. Tudo isso conspirando para criar um ambiente em que as necessidades são maiores do que o suporte disponível para lidar com elas.

E como fica a comunidade oncológica dentro desse contexto desfavorável?

Durante esse período, a comunidade oncológica enfrenta desafios sem precedentes. Relatórios iniciais sugerem que o COVID-19 pode ser particularmente letal em pacientes com câncer. Por isso, especialistas em oncologia e outros profissionais envolvidos regularmente no diagnóstico, tratamento ativo e acompanhamento longitudinal de pacientes com câncer devem considerar alguns pontos como:

1. Equilibrar um atraso no diagnóstico ou tratamento do câncer com o risco de um potencial COVID-19;

2. Mitigar os riscos de interrupções significativas nos cuidados associados a comportamentos sociais de distanciamento;

3. Gerenciar a alocação apropriada de recursos limitados de cuidados de saúde neste período sem precedentes de crise nos cuidados de saúde, e;

4. Pacientes com câncer infectados com COVID-19 terão cursos clínicos distintos e piores resultados, como morte por infecção ou pneumonia grave?

Todo paciente que se envolve com o sistema tradicional de tratamento oncológico interrompe significativamente essa tática de distanciamento social, resultando em inúmeros efeitos colaterais. Isso porque são realizadas visitas às clínicas, estadias cirúrgicas, sessões de infusão, consultas de planejamento e tratamento de radiação, internações hospitalares, visitas de flebotomia para exames laboratoriais e estudos de imagem radiográfica – todos frequentemente atendidos com familiares – e podem resultar em um grande número de pontos de contato pessoais e muitas oportunidades potenciais de transmissão viral.

PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM CÂNCER INFECTADOS COM COVID-19

            É importante lembrar que os estudos até então disponíveis ainda são iniciais. A esse respeito, analisou-se o estudo denominado “Pacientes com câncer na infecção por SARS-Cov-2: uma abrangência nacional análise na China” realizado em nome do Centro Nacional de Pesquisa Clínica em Doenças Respiratórias, trabalhando em conjunto com a Comissão Nacional de Saúde da República Popular da China.

Foram monitorados pacientes de 575 hospitais em 31 regiões administrativas provinciais. De todos os 1590 casos diagnosticados com COVID-19, 18 deles tinham histórico de câncer. Dentro desse subgrupo, o câncer de pulmão foi o tipo mais frequente, correspondendo a 28% dos casos, ou seja, 5 pacientes.  25% dos 16 pacientes com câncer e com COVID-19 (dois dos 18 pacientes tinham status de tratamento desconhecido) havia recebido quimioterapia ou realizado cirurgia no mês anterior. Além disso, 75% dos pacientes eram sobreviventes de câncer em acompanhamento de rotina após ressecção primária. Além disso, extrai-se do estudo que a idade média dos pacientes com câncer era de 63 anos e comparativamente mais idosa do que os pacientes sem câncer. Outrossim, verificou-se que pacientes com câncer de pulmão não apresentaram maior probabilidade de desenvolver eventos graves em comparação com pacientes com outros tipos de câncer.

Em estudo de corte retrospectivo realizado a partir de dados coletados de três hospitais de Wuhan na China, foco inicial da pandemia do coronavírus, observou-se pacientes oncológicos infectados com COVID-19. Tal estudo demonstrou que em mais de 50% dos pacientes ocorreu evolução para casos graves. Além disso, foi apresentada uma alta mortalidade perfazendo 28,6% dos casos. Verificou-se ainda uma predominância do sexo masculino representado por mais de 60% pacientes, idade média em torno de 65 anos e câncer de pulmão como tipo mais frequente – similares ao estudo anteriormente mencionado –. Outrossim, suspeita-se que cerca de 29% dos pacientes foram infectados por COVID-19 em ambiente hospitalar. Ademais, constatou-se que o tratamento antitumoral dentro de 14 dias após o diagnóstico de COVID-19 aumentou o risco de desenvolvimento de eventos graves.

Obtiveram-se os seguintes achados nos pacientes analisados:

Achados clínicos: febre (82,1%); tosse seca (81%) e dispneia (50%)

Achados laboratoriais: linfopenia (82,1%); alto nível de sensibilidade Proteína C reativa (82,1%); anemia (75%) e hipoproteinemia (89,3%).

Achados de imagem:  TC de tórax – opacidade em vidro fosco (75,0%) e consolidação irregular (46,3%).

– Se o último antitumoral no tratamento foi realizado em 14 dias, aumentou significativamente o risco de desenvolver eventos graves.

Consolidação irregular na TC em admissão foi associada a um risco maior de desenvolver eventos graves.

Recomendação: Pacientes com câncer que recebem tratamentos antitumorais devem fazer uma triagem detalhada e vigorosa para a infecção por COVID-19 e evitar tratamentos que causem imunossupressão ou suas dosagens diminuídas no caso de co-infecção com COVID-19 em razão dos riscos de desenvolver eventos graves.

GESTÃO DE PACIENTES COM CÂNCER COM NOVOS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS OU EXPOSIÇÃO CONHECIDA À COVID-19

O câncer, por si só, pode ser um estado que imunocompromete o paciente, e muitos tratamentos contra o câncer podem comprometer ainda mais o sistema imunológico. Por conta disso, pacientes com câncer com febre ou achados respiratórios inferiores, por exemplo, tosse, dispneia e hipóxia, estão entre as prioridades para o teste COVID-19, assim como os pacientes expostos a alguém testado positivamente para o COVID-19.

Em relação aos tratamentos, os imunossupressores devem ser mantidos até o desaparecimento dos sintomas de COVID-19 por, no mínimo, 72 horas. Por sua vez, caso tenha havido resolução dos sintomas do paciente oncológico, este deverá realizar um novo teste de COVID-19, por conta do imunocomprometimento e por não ser saber ainda acerca de taxas de reinfecção por coronavírus e assim eliminar dúvidas se permanece infectado. Em relação ao prosseguimento das terapias para o câncer, somente devem continuadas com resultado negativo do novo teste do coronavírus.

ATRASO NO TRATAMENTO VERSUS EXPOSIÇÃO AO SARS-COV-2

Deve-se dizer que não existe uma abordagem “tamanho único”. Não se pode dizer que é seguro adiar todos os tratamentos do paciente oncológico enquanto durar a pandemia. Isso exige um equilíbrio entre o risco de progressão da doença e o risco de morbidade desse paciente se ele contrair o coronavírus. Para isso é necessário estabelecer graus de risco de progressão.

– Risco baixo: pode ser seguro adiar por mais de três mesescertos tratamentos, independentemente da idade. Exemplo: cirurgia e radiação, quando indicado, em câncer de pele não melanoma.

– Risco mediano: um atraso de aproximadamente três mesespode ser aceitável nas seguintes configurações, principalmente para indivíduos com 50 anos ou mais. Exemplos: cirurgia em câncer de próstata de alto risco ou melanoma de baixo risco. E também no caso de radiação para câncer endometrial pós-ressecção e câncer de próstata ressecado de alto risco.

Risco alto: não deve haver atrasonos tratamentos para indivíduos com menos de 70 anos. Exemplos: cirurgia para retirada de massa pulmonar maior do que 2 cm, câncer endometrial tipo 2, ou ainda, radiação para câncer de pulmão.

            Tem-se, portanto, uma relação entre progressão de doença, atraso no tratamento e idade do paciente.

CIRURGIA DO CÂNCER

Recomenda-se que cirurgias consideradas eletivas nas unidades de internação sejam remarcadas. Tal decisão deve ser tomada entre clínicos e pacientes que precisam fazer determinações individuais, com base nos possíveis danos ao adiamento da cirurgia relacionada ao câncer, pois, muitas vezes a cirurgia não pode ser considerada de fato eletiva.

Outra alternativa é o uso de terapia neoadjuvante como um meio de retardar a cirurgia em alguns casos.

TERAPIA SISTÊMICA E RADIOTERAPIA

No tocante à radiação, o tratamento com intenção curativa ou para tumores rapidamente progressivos a terapia deve seguir sem interrupção.

Já em relação ao tratamento quimioterápico, a decisão deve ser determinada caso a caso ao avaliar: possibilidade de cura ou extensão da vida, riscos de adiamento do tratamento e tolerância do paciente ao tratamento.

No caso de terapia adjuvante, aconselha-se prosseguir o tratamento e, se possível, fazê-lo em menor duração.

Em geral, no caso de terapia paliativa para doenças metastáticas a decisão de continuar requer consideração cuidadosa das indicações, levando em conta a resposta ao tratamento já entregue, bem como os riscos e os benefícios do tratamento continuado.

As considerações da ASCO para o tratamento quimioterápico durante a pandemia de COVID-19 incluem o seguinte:  

– Para pacientes em remissão profunda que estão recebendo terapia de manutenção, interromper a quimioterapia pode ser uma opção. 

– A quimioterapia oral e a infusão domiciliar de medicamentos quimioterápicos podem ser opções para alguns, mas requerem coordenação com a equipe de oncologia para garantir que os pacientes estejam fazendo seus tratamentos corretamente.

– Se um centro específico de câncer é fortemente afetado por infecções por coronavírus, pode ser razoável alterar a programação da quimioterapia para que sejam necessárias menos visitas ou organizar a infusão em um centro menos afetado.

Quanto à imunoterapia, no momento, não há dados sobre se a terapia com inibidores de ponto de verificação aumenta, diminui ou não afeta a gravidade da infecção por coronavírus e a resposta imune a ela.

Em resumo, verifica-se acerca dos temas abordados que o assunto é recente e ainda carente de mais artigos e materiais robustos. À medida que os cuidados com o câncer e o COVID-19 colidem, tanto pacientes quanto prestadores de serviços terão de enfrentar escolhas muito difíceis. Ademais, o plano de combate durante esta batalha deve envolver paciência, comunicação, diligência e determinação, assim como os riscos devem ser cuidadosamente equilibrados, as estratégias de saúde pública implementadas e os recursos utilizados com sabedoria levando em consideração a realidade local e aspectos epidemiológicos.

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