O tratamento para pacientes com COVID-19 dependerá da gravidade apresentada. Sabe-se que a doença possui espectro clínico muito variado. Nos casos mais graves, pode levar à insuficiência respiratória. Portanto, é importante oferecer terapia de suporte adequada a estes casos.

A intubação orotraqueal é uma conduta muito comum nos casos de insuficiência respiratória grave e/ou refratária.

Mas como fica a intubação orotraqueal na COVID-19? Vamos relembrar conceitos importantes e delinear condutas específicas para este tópico.

Indicações de Intubação Orotraqueal na COVID-19:

Para aqueles pacientes que, apesar de instituído uma das terapias abaixo, não conseguem manter Sp02>94% ou FR<=24 ipm, a possibilidade de IOT deve ser levantada:

• O2 suplementar com Venturi a 50%;
• Cateter nasal de O2 com fluxo>5l/min;
• VNI com FiO2>50%;
• PP com delta >10 cmH2O;

A intubação Orotraqueal precoce na COVID-19 tem sido indicada com o objetivo de diminuir a produção de aerossóis. A IOT deve seguir a técnica da Sequência Rápida de Intubação (SRI), já que estamos falando de uma intubação de caráter emergencial. Nosso objetivo neste post não é detalhar a técnica, mas ressaltar pontos importantes relacionados ao contexto da COVID-19.

Passo a passo da Intubação na suspeita de Covid-19

Passo 1: Preparação

• Equipe reduzida para diminuir contaminação, no máximo 3 pessoas no leito: médico, enfermeiro e fisioterapeuta;
• Escolher profissional mais experiente, com objetivo de diminuir tempo da intubação e aumentar chances de sucesso;
• Utilização obrigatória de todos EPI’s por todos os membros da equipe: gorro, máscara N95, luvas, óculos ou máscara escudo e avental.
• Materiais que vão além de uma IOT normal: Capnógrafo, auxilia na confirmação da IOT, evitando maior exposição à contaminação por conta da ausculta; pinça forte para clampear o tubo.

Passo 2: Pré-oxigenação

• Não ventilar o paciente para não gerar aerossóis;
• Utilizar o AMBU + FILTRO (entre a máscara e o AMBU) para garantir menor produção de aerossóis;

Passo 3: Pré-tratamento

• Utilizar lidocaína na dose de 1,5mg/kg;
• Devido ao número limitado da equipe, garantir estabilização do paciente com drogas vasoativas e cristaloides, se necessário.

Passo 4: Paralisia com indução

• Utilizar succinilcolina ou rocurônio como bloqueador neuromuscular;
• A primeira droga sedativa indicada pela AMIB é a Cetamina, devido à seu efeito boncodilatador, apropriado para pacientes com problemas respiratórios. Deve ser utilizada na dose de 1,5 a 2mg/kg. Outra alternativa é utilizar como sedativo o Etomidato, na dose de 0,3 mg/kg.

Passo 5: Posicionamento do paciente

• Utilizar Coxim suboccipital

Passo 6: Passagem do tubo

• Pinçar o tubo na ponta com a pinça forte, para que uma vez passado o tubo, evite-se contaminação da equipe. Veja a imagem abaixo:

• Confirmação da passagem do tubo com capnógrafo. Não ventilar com o AMBU para realizar ausculta.

Passo 7: Pós intubação

• Conectar imediatamente a um circuito fechado. Não ventilar.

Por fim, uma vez intubado, seguem os parâmetros iniciais do ventilador mecânico:

• Volume corrente: 6ml/kg de peso predito;
• PEEP inicial: 13 – 15 cmH2O;
• Frequência respiratória: 14 ipm;
• Driving pressure <= 15 cmH2O;
• Alvo inicial de SpO2: 93 – 96%;

Ao final da IOT na suspeita de covid-19

• Coleta de Gasometria Arterial;
• Solicitação de vaga em UTI.

Estas são as recomendações específicas para intubação orotraqueal na COVID-19. Lembre-se: a segurança da equipe está em primeiro lugar!

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