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Perspicácia reprodutiva viral acumulou mais de 30 mutações na paciente hiv positivo: consequências, aprendizados e previsões de um futuro melhor | Colunistas

Perspicácia reprodutiva viral acumulou mais de 30 mutações na paciente hiv positivo: consequências, aprendizados e previsões de um futuro melhor | Colunistas

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Ana Carolina Carvalho

15 min há 20 dias

Além das dificuldades científicas com o vírus da AIDS, o comportamento do coronavírus em humanos, ainda é uma das grandes dificuldades científicas atuais. Entretanto, uma recente pesquisa sul-africana fez descobertas importantes sobre uma paciente HIV positivo que contraiu a COVID-19 e seus possíveis viesses. O caso relatado é de uma infecção que se manteve ativa, na paciente de 36 anos, por 216 dias e acumulou mais de 30 mutações. O relato foi publicado na plataforma medRxiv, segundo autores ele é classificado como preprint, ou seja, ainda não foi revisado por outros cientistas.

Embora grande parte das pessoas elimine efetivamente o SARS-CoV-2, existem diversos relatos de infecções prolongadas em pacientes imunossuprimidos. Sendo assim, no relato proposto, o paciente teve uma infecção de alto risco prolongado por mais de 6 meses e é HIV positivo, com uma significativa falha no tratamento antirretroviral. A partir desse caso, foi sequenciado o genoma completo para demonstrar as mutações e substituições encontradas na variante. Assim, faz-se necessário analisar o relato, suas vertentes e eficiências para fortalecimento e controle da infecção.

Pacientes Críticos com HIV/AIDS: Fatores associados às complicações

O HIV afeta e destrói células específicas do sistema imunológico e torna o organismo incapaz de combater infecções e doenças. Quando esse quadro se instala, a infecção por HIV leva à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). A AIDS atinge as células do sistema imunológico – responsáveis por defender o organismo – e as mais conhecidas são os linfócitos TCD4 +. A alteração do DNA dessas células faz com que o HIV as copie. Depois disso, multiplicam-se e rompem os linfócitos, procurando outros para continuar a infecção. Com essa exposição, considera-se que o principal viés para o HIV/AIDS está relacionado às doenças infecciosas oportunistas que atacam principalmente o pulmão.

Crédito de imagem: RAJ CREATIONZS/Shutterstock.com

Relação entre sida e infecções oportunistas no sistema respiratório

O vírus da família Retroviridae responsável pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) possui material genético constituído de RNA. O HIV é responsável pela infecção dos linfócitos TCD4+, macrófagos, células dendríticas, células epiteliais e células do sistema respiratório. O ciclo básico se dá, pelo fato de que, em pacientes imunocompetentes, os bacilos são capturados pelos macrófagos ficando latentes dentro dessas células, de maneira permanente. Ao ficar exposto ao bacilo, o paciente que é imunossuprimido tem a latência cessada e reativa os sítios com bacilos viáveis.                                                                                     

O aparecimento de doenças oportunistas no sistema respiratório, acarreta uma série de doenças que, apesar de se diferenciarem em números de casos, sua fisiopatologia está relacionada à coinfecção e tem em comum o agravamento da patologia secundária pelo HIV e aumento da morbimortalidade dos pacientes acometidos. Esses, podem apresentar sinais e sintomas de febre, tosse seca e dispneia progressiva, evoluindo na maioria dos casos para um quadro de insuficiência respiratória.  

Relação clínica da covid-19  em pessoas hiv positivas

Sabemos que existe grande correlação entre resposta imune e infecção por SARS-CoV-2 e é relevante investigar como essa doença está afetando os imunocomprometidos, como exemplo os indivíduos com o Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV) ou a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Com a pandemia, o acesso dos pacientes aos serviços de saúde diminuiu significativamente, prejudicando o diagnóstico de novos casos e o acompanhamento dos soropositivos. O coronavírus é um patógeno intracelular obrigatório, responsável pelo surgimento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2). Podendo provocar uma série de sintomas nos pacientes infectados, sendo os mais comuns a febre, tosse seca e fadiga, os quais surgem a partir da ativação do sistema imune. Atualmente, a ciência ainda não consegue ressaltar se a resposta imune ao Covid-19 não foi completamente elucidada, porém, sabe-se que as células TCD4 e TCD8 são importantes mediadoras imunológicas no combate às infecções virais. Por isso, acreditava-se que aqueles que possuísse um sistema imune comprometido, como as pessoas HIV positivas, poderiam apresentar um agravamento do quadro clínico.

Um mundo que ninguém esperava

No primeiro trimestre de 2020, iniciava-se um tempo obscuro no mundo, e os estudos têm se tornado cada vez mais importantes, já que pouco sabíamos sobre o vírus. Hoje com esses avanços e pesquisas temos o conhecimento, um pouco limitado, da fonte de infecção, patogênese, virulência, transmissibilidade, fatores de risco, efetividade das medidas de prevenção, virulência, diagnóstico, manejo clínico, complicações e sequelas. Mas é estritamente importante relatar que ainda há várias lacunas relativas a esses fatores que exigem a contribuição da comunidade científica mundial.

Dentre o conhecimento até aqui documentado há casos de pacientes com sintomas leves: febre, tosse, dispneia, mialgia ou artralgia, fadiga, diarreia e dor de cabeça; sintomas moderados: pneumonia; e sintomas graves: pneumonia grave que exigem a oxigenoterapia pela insuficiência respiratória e há também casos clínicos que levam a situações críticas e apresentam síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), insuficiência respiratória, sepse, choque séptico, tromboembolismo, distúrbios de coagulação, insuficiência de múltiplos órgãos, incluindo insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, miocardites, acidentes cerebrovasculares e entre outros.                                                                                       

Além do sistema respiratório, foram documentadas complicações relacionadas ao sistema neurológico, incluindo delírio, acidente vascular cerebral, meningoencefalite, alteração do sentido do olfato, hipogeusia, ansiedade, depressão e distúrbios do sono.  Sabendo disso, é possível ressaltar que como parte do processo fisiopatológico do COVID-19, é gerada uma intensa resposta inflamatória que inicialmente atinge o trato respiratório. Mas diversos estudos sugerem que as sequelas dessas infecções não se limitam apenas ao sistema respiratório, tendo sido registradas no sistema cardiovascular, nervoso central e periférico.

Imagem 2. Ciclo de vida resumido de replicação viral do HIV. Créditos: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5728/hiv.htm

Alimento e o fortalecimento da imunidade frente à covid-19

Uma alimentação é considerada saudável quando essa atende as exigências nutricionais do corpo, envolvendo valores culturais, sociais, afetivos e sensoriais, sendo assim capaz de prevenir doenças como diabetes, obesidade e hipertensão, que aumentam o risco de agravamento e mortalidade pela COVID-19. Está mais que comprovado que dietas em proporções adequadas podem contribuir para o melhor funcionamento do sistema imunológico, garantindo a manutenção da saúde e prevenindo doenças. Vitaminas A, D, C, zinco e selênio possuem ação antioxidante e podem atuar de maneira positiva no sistema imunológico. O sistema imunológico é responsável por manter o mecanismo de defesa do nosso corpo, reconhecendo e eliminando uma série de microrganismos invasores. A primeira linha de defesa é composta de leucócitos – neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos-, células natural killer, proteínas de fase aguda e enzimas. A segunda linha de defesa é composta por linfócitos T e B e por imunoglobulinas.

A infecção por SARS-cov-2 tende a ativar respostas adaptativas durante o período de infecção, onde fatores ligados ao hospedeiro desencadeiam uma resposta imunológica contra o vírus. No entanto, este processo pode dar início a uma imunopatogênese associada à resposta imunológica fora de controle, resultando em danos nos tecidos pulmonares, com comprometimento e redução da capacidade pulmonar. Fatores quimiotáticos são essenciais às respostas imunológicas contra as infecções virais, dado seu efeito regulador nas dilatações e posições dos leucócitos nos pulmões do hospedeiro. Portanto, alterações espectrais nos fatores quimiotáticos podem levar a respostas imunológicas severamente desajustadas. 

Nos casos de maior gravidade, ocorre resposta inflamatória descontrolada e comprometimento adaptativo da resposta imunológica, que pode levar a danos teciduais prejudiciais, localmente e sistemicamente. Esta resposta inflamatória ao patógeno é caracterizada por uma “tempestade de citocinas”, principalmente interleucinas (IL-1B, IL- 2, IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF). Os altos níveis de citocinas pró-inflamatórios podem também levar a choque e dano tecidual no coração, fígado e rim, bem como insuficiência respiratória ou falência de múltiplos órgãos. Eles também mediam extensa patologia pulmonar, levando à infiltração maciça de neutrófilos e macrófagos, dano alveolar difuso com a formação de membranas hialinas e um difuso espessamento da parede alveolar.

Sequenciações que salvam vidas

Ao mapear um genoma de um patógeno, faz-se um estudo da genômica que é considerado uma unidade estrutural e informativa, representando a sequência completa de DNA que codifica um amplo conjunto de capacidades funcionais e juntas entre as fontes de informação produzem e mentem o organismo. Após o desenvolvimento da tecnologia de alto desempenho genômico é possível determinar a espécie de organismo, detectar mutações, analisar genes transcritos, as proteínas, os metabolitos e entre outros. Desse modo, relaciona-se a identificação e avaliação da função das diferentes proteínas do organismo em diferentes funções. O surgimento dessa linhagem patogênica SARS-cov-2 na China, e sua rápida disseminação global criou uma emergente preocupação na saúde mundial. Grande quantidade de estudos sobre a cepa e seu sequenciamento foi disponibilizado publicamente. Mas sabe-se que o nova corona vírus exibe mecanismos complexos ao expressar informações genéticas, com regiões instáveis que propiciam variantes e alterações frequentes relacionadas a codificação, o que resulta em uma maior variabilidade genômica de espécimes do vírus. Essas evidências apontam que tais variações podem exercer função essencial durante uma adaptação a novos ambientes. Ao analisar genomas de uma ampla gama de sequências, revela-se que há um número considerável de mutações em todo genoma SARS-cov-2. Além disso, a identificação das    mudanças    conformacionais    em    proteína    mutada    são    importantes    fatores correlacionados a virulência, patogenicidade e transmissibilidade do SARS-CoV-2.

Imagem 3: Estudo: Intervalos com casos de variantes observados no SARS-CoV-2. Image Credit: joshimerbin / Shutterstock

Quantas cepas virais conhecidas há no sars-CoV-2

Algumas pesquisas apontam que o SARS-CoV-2 – causador da covid-19 – já deu origem a mais de 30 cepas diferentes. As cepas são alterações morfológicas, uma espécie de evolução do vírus inicial. De acordo com as pesquisas, essas cepas possuem níveis de carga viral diferentes, o que as tornam mais perigosas. O SARS-CoV-2 adquiriu mutações capazes de alterar substancialmente sua patogenicidade. A multiplicação de diferentes cepas pode explicar por que alguns casos de covid-19 são mais agressivos. Além disso, fica mais complicada o combate à infecção. O sequenciamento deixa claro que o vírus está em evolução. Isso, no entanto, não quer dizer que o corona vírus esteja causando problemas mais graves no ser humano. Um ponto importante a ser admitido é que a vigilância genômica permite identificar esses eventos como o surgimento de uma variante com mutações importantes e mutações transmissíveis, como o que aconteceu em Manaus.

Imagem 4. Fases da infecção pelo HIV. Créditos: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5728/hiv.htm

Coronavírus e suas mutações nos pacientes hiv positivos

Já que a grande maioria das pessoas elimina efetivamente o SARS-CoV-2, existem vários relatos de infecção prolongada em indivíduos imunossuprimidos. O caso apresentado é de uma infecção prolongada de mais de 6 meses. A partir do sequenciamento do genoma completo em vários pontos, foi demonstrado o surgimento da substituição da E484K associada ao escape de anticorpos neutralizantes, seguido por outras mutações de escape e substituição N501Y encontrada na maioria das variantes de preocupação. Sendo isso um suporte para a hipótese de evolução intra-hospedeiro como um mecanismo para o surgimento de variantes do SARS-CoV-2 com propriedades de evasão imune.

Uma curva à esquerda para o paciente hiv positivo

Uma mulher de 36 anos, soropositiva, deu entrada no hospital em setembro de 2020 com sintomas leves e tratamento antirretroviral e efavirenz. A paciente recebeu tratamento e teve alta após nove dias. Durante a internação, foi inscrita em um estudo de coorte prospectivo que explorava o efeito da infecção pelo HIV na resposta imunológica à infecção por SARS-CoV-2. A paciente foi revisada na inscrição e permaneceu assintomática até o dia 34 (dia 16 sendo início dos sintomas). No dia 71, a paciente se queixou de aperto no peito, sua saturação caiu de 96% para 76% com o esforço. Ela recebeu tratamento para pneumonia por Pneumocystis jiroveci em ambulatório com 21 dias de cotrimoxazol e prednisona. No dia 106, foi reavaliada e relatou apenas fadiga, e no dia 190, ainda assintomática. Nesse mesmo dia, a terapia antirretroviral foi mudada para uma combinação de dose fixa de tenofovir, lamivudina e dolutegravir. No dia 206, ela atingiu a supressão da carga viral do HIV. 

Segundo a pesquisa africana, a cepa identificada na paciente acumulava mais de 10 mutações na proteína Spike na membrana celular – importante porta de entrada do agente infeccioso nas células saudáveis e o foco da maioria das vacinas contra a COVID-19. Além disso, outras mutações que podem, em grande escala, alterar o comportamento do vírus. No total, a paciente continha 32 mutações. Mas não se sabe se essa variante foi transmitida para outras pessoas.

Conclusão

Cientistas apontam que o caso pode ser apenas uma exceção à regra. Isso porque a infecção prolongada pode ser causada por imunocomprometimento grave quando o HIV não está controlado. E esses resultados são de suma importância para o controle do COVID-q9, porque esses pacientes podem ser fonte contínua de transmissão e evolução do vírus já perigoso. Além disso, outros pesquisadores validam a ideia de que o ocorrido é pelo fato do paciente portar o coronavírus por mais tempo. Ou seja, nesse intervalo de tempo o paciente tem o organismo fragilizado e o número de replicações do agente infeccioso poderia ser maior e as chances de mutações também.

Revisão

Nesse viés, vê-se que a tendência para um maior estudo científico sobre HIV e SARS-CoV-2 é necessário para uma melhora na condição do paciente soropositivo quanto para o paciente portador da covid-19. O conhecimento sobre sistema imune, alimentação, SIDA/AIDS, HIV, sequenciamento genômico, transmissibilidade, mutações e outros pontos retratados no relato são de suma importância para produção de pesquisas, vacinas, tratamentos e práticas inovadoras.

Autora

Ana Carolina Carvalho Santana

@acarolinacs

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Https://www.saude.al.gov.br/infectologista-do-hm-explica-relacao-da-covid-19-em-pacientes-soropositivos/

Https://www.sanarmed.com/estudo-avalia-pacientes-co-infectados-com-hiv-e-covid-19

http://www.aids.gov.br/pt-br/acesso-informacao/institucional/cooperacao-internacional

https://www.news-medical.net/health/Advancements-in-Treating-HIV-(Portuguese).aspx

https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5728/hiv.htm

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