A pielonefrite, conhecida como “infecção alta”, é uma infecção do trato urinário (ITU) que acomete o parênquima renal.  Na pielonefrite, pode ocorrer acometimento do interstício e dos túbulos, além da pelve, dos cálices e do ureter.

Essa inflamação dos rins é, na maioria das vezes, causada por bactérias gram-negativas, principalmente Escherichia coli, mas pode ser causada também, menos comumente, por bactérias gram-positivas e por fungos.

Os agentes etiológicos da pielonefrite podem causar essa infecção por meio de três vias: ascendente, descendente ou linfática.

A via ascendente é a mais comum e ocorre quando as bactérias que habitam a uretra e a vagina – no caso das mulheres –, que não são patogênicas, colonizam esses locais devido à sua boa capacidade de aderência ao epitélio e atingem a bexiga, se multiplicando quando há estase urinária ou redução dos mecanismos de defesa do indivíduo. O refluxo vesicoureteral, que permite o refluxo de urina da bexiga para o ureter, favorece o transporte de bactérias e essas podem atingir os rins pelo refluxo intrarrenal.

A outra via responsável por essa ITU é a descendente ou hematogênica, que ocorre quando o patógeno que já estava causando infecção em outro local do corpo (exemplo: endocardite infecciosa) alcança o sistema urinário por meio da disseminação pelo sangue.

Por último, na via linfática ocorre disseminação por meio de vias linfáticas.

É importante destacar que existem fatores de risco para a ocorrência dessas infecções do trato urinário ou até mesmo para a reinfecção. É mais comum ouvir falar de mulheres com história de ITU do que homens e isso ocorre porque a uretra daquelas é mais curta. Além disso, os homens possuem o líquido prostático que tem atividade antibacteriana, o que atua como um fator de proteção contra ITU. Outros fatores de risco para ocorrência de pielonefrite são obstrução urinária e gravidez, e em ambos ocorrerá estase urinária que, como mencionado anteriormente, pode favorecer a multiplicação de bactérias. Uma importante causa de pielonefrite é a instrumentação urológica, como cateterismo. Por isso, é usual a profilaxia antimicrobiana no período peri-operatório para prevenir esse tipo de infecção após intervenções urológicas.

Sendo assim, essa infecção do trato urinário pode se apresentar de duas formas: aguda ou crônica.

A pielonefrite aguda é uma inflamação com pus do parênquima do rim e possui início súbito. Clinicamente, o paciente queixa-se de disúria, polaciúria, urgência miccional e mal-estar. Ao longo da evolução do caso, é comum a tríade da pielonefrite, que é composta por calafrios, febre e dor lombar.

Já a infecção crônica decorre de infecções agudas de repetição mal curadas ou quando o paciente apresenta uma doença de base, como diabetes. Nesse caso, é corriqueiro o desfecho de insuficiência renal crônica.

Para o diagnóstico de pielonefrite, é importante o médico se atentar à história clínica do paciente, colhendo dados detalhados na anamnese a fim de identificar fatores de risco e histórico de ITU de repetição, além do exame físico. No exame físico, pode ser encontrado o sinal de Giordano positivo, que é quando o examinador realiza uma punho-percussão na região da fossa lombar do paciente e esse sente uma dor aguda, evidenciando acometimento renal. Além da anamnese e do exame físico, são fundamentais exames laboratoriais para confirmar a suspeita de pielonefrite, como hemograma, exame de urina tipo I e urocultura.

Em um paciente com esse tipo de infecção dos rins, é comum, no exame de urina tipo I, encontrar leucócitos e hemácias acima do valor de referência, e, nos casos de bactérias capazes de converter nitrato em nitrito, encontra-se nitrito positivo. Já a urocultura é importante para identificar a bactéria causadora da ITU, para que se inicie a antibioticoterapia mais eficiente para o caso.

Ademais, no hemograma de um paciente com pielonefrite, é comum observar um valor de glóbulos brancos acima do valor de referência, caracterizando um quadro de leucocitose. Creatinina e ureia, que são marcadores da função renal, também costumam estar aumentados no exame de sangue. Vale ressaltar que o aumento da creatinina nos casos de acometimento renal é um pouco mais tardio que o da ureia. Ainda se tratando do diagnóstico, é considerável relatar que quando há suspeita de pielonefrite pode ser necessária uma avaliação do trato urinário superior para a exclusão de cálculos ou de obstruções.

Dessa forma, é importante que o médico saiba manejar o paciente com pielonefrite da forma mais assertiva possível, já que infecções urinárias são muito recorrentes na clínica. É interessante ressaltar, principalmente se tratando da forma aguda, que, quando o paciente é tratado corretamente e não possui fatores de risco, a doença evolui para cura, porém, quando esse tratamento não é feito da forma correta, o paciente pode evoluir para sepse na medida em que as bactérias atingem a corrente sanguínea, espalhando-se pelo organismo e chegando a outros órgãos. 

Conclui-se, então, que a conduta mais adequada para tratar esse tipo de paciente é iniciar a antibioticoterapia levando em consideração o melhor antibiótico para o caso em questão. Além disso, é importante tratar os sintomas do paciente, como dor e febre, avaliar suspeita de sepse, observar o paciente e administrar fluidos. Quando tratada corretamente e precocemente, a pielonefrite pode ter um bom desfecho, ressaltando-se a importância da procura rápida do paciente por um serviço de saúde. Ainda, frisa-se a relevância de tratar a pielonefrite aguda de forma correta para que esse paciente não evolua para a forma crônica.

AUTORA: Ana Luísa Zinato de Carvalho

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REFERÊNCIAS:

1. BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo – Patologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2011.
2. DANILOVIC, Alexandre. Pielonefrite Aguda Simples no Adulto. Disponível em: https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1389956355capitulo1_pielonefrite_aguda_simples.pdf
3. Diretrizes sobre infecções urológicas: Disponível em: http://www.sbu.org.br/pdf/guidelines_EAU/infeccoes-urologicas.pdf

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