Residência Médica

PNEUMOLOGIA: Saiba mais sobre a crise asmática para a prova de R3/R+

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Sanar Residência Médica

14 min há 234 dias

A asma é uma doença pulmonar inflamatória crônica, caracterizada pela obstrução variável ao fluxo aéreo e hiperresponsividade das vias aéreas inferiores. A doença cursa com episódios recorrentes de exacerbações, caracterizados pelo aumento progressivo de sintomas como dispneia, tosse, sibilos e opressão torácica, com diminuição da função pulmonar. A “crise asmática” representa uma alteração do estado usual do paciente, que demanda a modificação do tratamento da asma. Pode ocorrer em indivíduos com diagnóstico prévio de asma ou ser a apresentação inicial da doença. É um evento temido devido a alta morbidade, porém de prognóstico favorável quando bem conduzido.

Etiologia

A asma é uma doença heterogênea e complexa. Está associada a diversos fatores como genética, exposição ambiental e comportamento celular alterado. As exacerbações geralmente ocorrem em resposta à exposição a um agente externo como infecção viral do trato respiratório superior, poluição, mudança climática, exercício físico, odores fortes e aeroalérgenos. Também estão mais susceptíveis à perda do controle da doença aqueles pacientes com má adesão ao tratamento de manutenção e portadores de múltiplas comorbidades.

Fisiopatologia

A principal anormalidade da função pulmonar durante um episódio de asma consiste na redução das taxas de fluxo aéreo em toda a capacidade vital. O fluxo meso-expiratório máximo diminui na crise de asma, correlacionando-se à gravidade do quadro, podendo não normalizar, mesmo com a resolução clínica da crise.

Quadro Clínico e Classificação de Gravidade

Os sintomas de dispneia, sibilos, desconforto/opressão torácica e tosse podem estar presentes isoladamente ou em associação, principalmente à noite e pela manhã ao acordar. A evolução dos sintomas varia de dias a semanas, com piora da sua intensidade nas últimas horas.

O grau de dispneia na crise não necessariamente se correlaciona com a intensidade da obstrução das vias aéreas.

Sinais de gravidade da exacerbação devem ser pesquisados, como nível de consciência alterado, dificuldade em completar frases, uso de musculatura acessória, taquicardia e taquipneia. As crises devem ser classificadas de acordo com sua gravidade (tabela 1).

Pacientes classificados com crise leve/moderado a grave, devem ser conduzidos inicialmente em unidade de emergência e, a depender da resposta ao tratamento, poderão ser internados ou receber alta hospitalar. Já aqueles considerados com exacerbação muito grave, devem ser prontamente encaminhados à unidade de terapia intensiva para monitorização e tratamento (tabela 2).

Metade dos pacientes admitidos em UTI requerem ventilação mecânica, com mortalidade em torno de 10%. Em caso de falência cardíaca ou respiratória, deterioração do status mental ou hipoxemia grave, o paciente deve ser submetido a intubação orotraqueal.

Diagnóstico

O diagnóstico da crise de asma é essencialmente clínico. Deve-se iniciar a avaliação com uma breve história acerca do quadro respiratório associada ao exame físico direcionado, concomitante ao pronto estabelecimento da conduta terapêutica. É de grande importância a identificação precoce de fatores preditores de pior evolução, definindo-se a gravidade da exacerbação e guiando, dessa forma, o tratamento necessário para manejo adequado da crise. Pacientes com fatores de risco de gravidade para morte relacionada à asma devem ser orientados a procurar atendimento médico de urgência precocemente durante uma exacerbação.

Ao exame físico, devem ser avaliadas as frequências respiratória e cardíaca, temperatura, saturação periférica de oxigênio (SpO2 ), estado geral, nível de consciência, grau de hidratação, presença de palidez, cianose ou de esforço respiratório e auscultas cardíaca e pulmonar (sibilos, murmúrio vesicular diminuído ou abolido).

Embora o diagnóstico seja clínico, sempre que possível, medidas seriadas do pico de fluxo expiratório (PFE) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) devem ser realizadas e comparadas com a função pulmonar prévia ou os valores preditos para o indivíduo. Preferencialmente, antes de ser instituído o tratamento, deve-se medir o PFE ou VEF1, com reavaliação após uma hora da instituição da terapia medicamentosa e periodicamente até melhora evidente ou estabilização do quadro.

A oximetria de pulso é de grande importância para avaliar a gravidade da exacerbação. SpO2 menor que 90% em ar ambiente é sinal de necessidade de suporte em unidade de terapia intensiva. Além disso, a presença de pulso paradoxal, hiperinsuflação acentuada do tórax e utilização da musculatura acessória do tórax são sinais de obstrução grave da via aérea.

Exames Complementares

Os exames complementares a serem solicitados em uma exacerbação de asma são:

  • Medida da função pulmonar: é fortemente recomendada, mas se possível, não deve atrasar o início do tratamento. PFE ou VEF1 devem ser realizados conforme orientação citada anteriormente.
  • Gasometria arterial: solicitar apenas nos casos de exacerbação muito grave; PFE ou VEF1 < 50% do predito; pacientes que não responderam ao tratamento inicial ou com deterioração clínica. O distúrbio mais comumente observado é a alcalose respiratória, seguida de hipoxemia em crises graves. O achado de PaO2 menor que 60 mmHg e/ou PCO2 maior que 45 mmHg indicam insuficiência respiratória.
  • Radiografia de tórax: não recomendado rotineiramente. Nas formas graves pode evidenciar sinais de hiperinsuflação pulmonar (depressão diafragmática e hipertransparência pulmonar). Deve ser considerado em caso de complicação ou diagnósticos alternativos (pneumonia, insuficiência cardíaca, pneumotórax, derrame pleural).
  • Hemograma e proteína C reativa: realizar na suspeita de processo infeccioso.
  • Eletrólitos: pedir para pacientes internados que apresentem comorbidades ou uso de B2 agonista em altas doses.

Diagnósticos Diferenciais

Tratamento

Após a identificação e classificação da gravidade da exacerbação define-se o manejo na emergência. A terapia inicial envolve a administração repetida de broncodilatadores de curta ação, introdução precoce de corticosteroides e suplementação controlada de oxigênio. O objetivo é o rápido alívio da obstrução ao fluxo aéreo e hipoxemia, assim como a prevenção de recaídas.

Terapia Farmacológica

B2 Agonista inalatório de Curta Ação (SABA)

Consiste na terapia de primeira linha do tratamento da crise asmática, devido ao seu potente efeito broncodilatador, podendo ser usado na forma de nebulização a fluxo contínuo ou spray acoplado a espaçador. Recomenda-se, na primeira hora, inalações a cada vinte minutos. A preferência é por salbutamol 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) em nebulização com 3 a 5 ml de solução fisiológica 0,9% e 6 a 8 litros de ar comprimido ou oxigênio; ou salbutamol spray (100 mcg/jato) com espaçador de 4 a 8 jatos. O fenoterol também é utilizado nas mesmas doses para nebulização e spray. Após a primeira hora, a dose varia de 4 a 10 jatos a cada 3 a 4 horas até 6 a 10 jatos a cada 1 a 2 horas, a depender da gravidade e evolução do caso. Os SABA intravenosos não são recomendados.

Uma abordagem razoável é a administração de nebulização contínua nos pacientes com crise mais grave, seguida do uso intermitente sob demanda para os pacientes hospitalizados ou em crises leves/ moderadas. Os efeitos adversos são dose-dependentes e incluem taquicardia, palpitação, tremores e hipocalemia.

Corticosteroides Sistêmicos (CS)

São benéficos no tratamento, diminuindo as recidivas e acelerando a resolução da exacerbação. Recomenda-se a administração precoce, se possível dentro da primeira hora da apresentação, especialmente se houver deterioração clínica a despeito do uso de SABA; se a exacerbação ocorrer em vigência do uso de CS; ou se o paciente apresenta história de exacerbação prévia com necessidade de CS. Leva-se cerca de 4 horas para produzir melhora clínica.

Todos os pacientes em exacerbação da asma devem receber dose de CS no pronto-socorro, variando a dose e tempo de uso conforme gravidade. A dose preconizada é de 1 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, máximo de 50-60 mg/dia por 3 a 7 dias. Hidrocortisona (mineralocorticoide de meia-vida curta) e metilprednisolona endovenosas podem ser usadas.

A via oral é tão efetiva quanto a intravenosa, essa última reservada aos pacientes que apresentam incapacidade de deglutir pela gravidade da dispneia, vômitos, intubação ou necessidade de ventilação mecânica não invasiva.

Corticosteroide Inalatório (CI)

Altas doses administradas na primeira hora de apresentação reduzem a necessidade de hospitalização nos pacientes que não receberam corticosteroides sistêmicos. Quando associado ao CS seu benefício durante a exacerbação é conflitante, porém após alta hospitalar a maioria dos pacientes receberá o CI como medicação de manutenção, para evitar exacerbações futuras.

Anticolinérgicos de Curta Ação (SAMA)

Recomendados em associação ao fenoterol (ou salbutamol) nas exacerbações graves ou muito graves, com efeito na redução de hospitalizações e maior melhora funcional quando comparado à monoterapia com SABA. A dose inicial do brometo de ipratrópio é de 5 mg (40 gotas).

Sulfato de Magnésio

Não recomendado rotineiramente, porém é capaz de reduzir a hospitalização em alguns pacientes. Pode ser usado na dose de 2 g (diluídos em 50 ml de solução fisiológica) infundida lentamente (superior a 20 minutos), em asmáticos com VEF1 menor que 25-30% do previsto à entrada ou naqueles com falha ao tratamento inicial e hipoxemia persistente.

Aminofilina e Teofilina (Metilxantinas)

Não são recomendados rotineiramente, possuem pobre eficácia e baixo perfil de segurança, com efeitos colaterais potencialmente fatais.

Antibioticoterapia

Indicada somente nos casos com forte evidência de infecção pulmonar (febre, escarro purulento, evidência radiológica de pneumonia).

Terapia não Farmacológica

Oxigenoterapia

Deve ser titulada através da oximetria de pulso, objetivando manter a SpO2 entre 93 – 95%.

Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VNI)

Há pouca evidência sobre a sua utilização, mas deve ser considerada em casos de exacerbação grave associada ao uso de musculatura respiratória acessória, principalmente na presença de hipercapnia. A resposta a VNI deve ser monitorada cautelosamente e, diante de qualquer indício de falha, a intubação orotraqueal não deve ser postergado.

Ventilação Mecânica Invasivam (VM)

A intubação orotraqueal seguida de VM deve ser realizada nos pacientes com falência cardíaca ou respiratória, rebaixamento do nível de consciência, hipoxemia grave ou naqueles sem resposta a curto período com VNI. A VM do paciente asmático deve permanecer com resistência das vias aéreas menor que 20 cmH2 O/l/s, baixo volume corrente (6 ml/kg de peso predito) e baixa frequência respiratória (menor que 15 ipm) para objetivar maior tempo expiratório e, consequentemente, menor risco de auto-PEEP e barotrauma. A sedação de manutenção do paciente asmático é preferencialmente realizada com cetamina ou propofol, pois ambas diminuem a resistência das vias aéreas, relaxando a musculatura lisa brônquica. Benzodiazepínicos e fentanil também podem ser utilizados, porém sem o efeito broncodilatador.

Reavaliação Após as Medidas Iniciais

A revisão da resposta deve ser frequente, com tratamento adicional titulado de acordo os achados posteriores (figura 1).

A função pulmonar deve ser mensurada de trinta minutos a uma hora após o início das medicações e os pacientes com deterioração funcional (piora de PFE ou VEF1), a despeito de uma agressiva terapia broncodilatadora e tratamento com corticosteroides, devem ser transferidos para unidade de terapia intensiva.

Se após o tratamento inicial o PFE ou VEF1 apresentar-se maior que 70% do predito e não houver sinais de gravidade, a alta hospitalar deve ser considerada, com reavaliação ambulatorial precoce, idealmente dentro de 7 dias.

Aqueles que possuem sinais de gravidade, fatores de risco de pior prognóstico e/ou não alcançaram melhora dos parâmetros funcionais, devem permanecer no pronto-atendimento para nova avaliação.

Deve-se aproveitar a oportunidade após o controle de uma exacerbação para revisar a compreensão do paciente sobre a causa de sua exacerbação, a identificação de fatores de risco modificáveis, os hábitos de vida (incluindo tabagismo passivo e ativo), orientações sobre o uso correto do dispositivo, das medicações, suas doses e ajustes do plano de ação de automanejo. Na alta, manter a prescrição do corticoide oral por 5 a 7 dias, assim como o corticoide inalatório (associado ou não a um beta-2 de longa duração) caso o paciente não faça uso dos mesmos.

Todos os pacientes com asma devem possuir um plano de ação para o automanejo domiciliar nos casos de exacerbação da doença. É de grande importância a ampla implementação de programas educacionais, ajudando os doentes e familiares a reconhecer e responder apropriadamente à piora da asma. Esse plano deve incluir orientações claras sobre a modificação do tratamento de manutenção, uso de medicação de alívio, como utilizar o corticoide oral e quando se dirigir a um serviço médico para avaliação.

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