Residência Médica

PNEUMOLOGIA : Saiba mais sobre DPOC estável para prova de R3/R+

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Sanar Residência Médica

19 min há 270 dias

DEFINIÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum, prevenível e tratável que é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo aéreo devido às anormalidades das vias aéreas e/ou alveolares, em geral, causadas por exposição a partículas ou gases nocivos.

Muitas definições anteriores de DPOC enfatizaram os termos “enfisema” e “bronquite crônica”, que não estão incluídos na definição atual.

O enfisema, ou destruição das superfícies de troca gasosa do pulmão (alvéolos), é um termo histopatológico que é utilizado de forma incorreta, pois apenas descreve uma das várias anormalidades estruturais presentes em pacientes com DPOC. A bronquite crônica, que significa a presença de tosse e produção de escarro por pelo menos três meses ao ano durante dois anos consecutivos, permanece um termo útil do ponto de vista clínico ou epidemiológico, mas não está presente em todos os pacientes com DPOC.

EPIDEMIOLOGIA

DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo, com impacto socioeconômico significativo, constituindo um problema prioritário de saúde pública. É reconhecida como a terceira principal causa de morte no mundo. Sua prevalência, conforme o estudo Platino, que investigou várias cidades da América Latina, oscila de 7,8% na Cidade do México a 19,7% em Montevidéu no Uruguai. Na cidade de São Paulo, a prevalência foi estimada pelo mesmo estudo em 15,8% nos indivíduos acima de quarenta anos.

A DPOC está relacionada ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, independentemente dos outros fatores de risco.

FATORES DE RISCO

Usualmente, a doença decorre da interação de fatores ambientais e do indivíduo. O tabagismo é o principal fator de risco ambiental. Os fatores individuais que favorecem o surgimento de DPOC são: alterações genéticas, cuja principal representante é a deficiência de alfa-1 antitripsina, presença de hiperresponsividade brônquica, desnutrição, redução do crescimento pulmonar durante a gestação ou infância, bem como infecções pulmonares recorrentes (tabela 1).

Apenas 20% dos tabagistas desenvolverão DPOC.

Pacientes com enfisema predominando em campos inferiores (enfisema panlobular), com idade inferior a 45 anos devem ser rastreados para deficiência de alfa-1 antitripsina.

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da DPOC engloba três mecanismos principais para a manifestação da doença: inflamação crônica com desequilíbrio entre proteases, antiproteases e estresse oxidativo, os quais geram destruição dos alvéolos e capilares pulmonares, aprisionamento aéreo e aumento do espaço morto. Todos levam à inadequação da relação ventilação/ perfusão, hiperinsuflação pulmonar estática e dinâmica e culminam com o aparecimento dos sintomas.

A limitação ao fluxo aéreo se dá por dois mecanismos: doença de pequenas vias aéreas com inflamação e remodelamento; destruição do parênquima pulmonar com perda de recolhimento elástico e perda das ligações alveolares.

A dispneia durante o exercício no paciente com DPOC pode ser explicada pela hiperinsuflação dinâmica.

Pacientes com DPOC têm maior risco de osteoporose, depressão, doenças cardiovasculares, neoplasia pulmonar e doença do refluxo gastroesofágico.

A DPOC é uma doença com múltiplos acometimentos sistêmicos.

QUADRO CLÍNICO

Nas fases iniciais o paciente pode apresentar apenas tosse e expectoração crônicas. Com a progressão da doença surge dispneia de caráter progressivo, inicialmente aos grandes esforços (subir ladeira ou escada), posteriormente, aos médios (trocar de roupa, tomar banho, caminhar no plano) e pequenos (higiene pessoal, caminhar dentro de casa, alimentar-se). Habitualmente, a dispneia surge depois da tosse e expectoração. Por apresentarem frequentemente mais de quarenta anos e serem sedentários, o cansaço é atribuído à idade ou ao sedentarismo pelo próprio paciente, que não procura auxílio médico. A dispneia mantém o estilo de vida sedentário (pois não tolera esforços) do paciente, reduzindo a capacidade física, a realização das atividades diárias e chegando, em casos muito graves, a restringir o paciente ao leito.

Embora seja uma parte importante do atendimento ao paciente, o exame físico raramente auxilia no diagnóstico da DPOC apresentando baixa sensibilidade e especificidade. Os achados de limitação do fluxo aéreo geralmente não estão presentes até que um comprometimento significativo da função pulmonar tenha ocorrido.

Baqueteamento digital não é um sinal de DPOC, sendo o seu achado neste grupo de paciente mais sugestivo de neoplasia pulmonar.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de DPOC é confirmado pela presença de limitação persistente ao fluxo aéreo, inferida a partir da identificação à espirometria de uma relação VEF1/ CVF pós-broncodilatador < 70% (ou 0,7) dentro de um contexto clínico compatível (sintomas respiratórios e presença de um ou mais fatores de risco). O VEF1 pós-broncodilatador não é utilizado para confirmação diagnóstica, e sim para o estadiamento espirométrico da DPOC. A CVF pode estar reduzida no distúrbio obstrutivo, representando aprisionamento aéreo. O volume residual (VR) frequentemente está aumentado mesmo nos casos leves.

Em pacientes com extensas áreas de enfisema, ocorre caracteristicamente, aumento da capacidade pulmonar total (CPT).

O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é o melhor parâmetro espirométrico para estimar a gravidade na DPOC.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames de imagem como radiografia de tórax e tomografia de tórax não têm a finalidade de fazer o diagnóstico de DPOC, mas, sim, o objetivo de excluir outras doenças como bronquiectasias, câncer de pulmão e cardiopatias. Nas fases iniciais, a radiografia de tórax pode ser normal ou com pequenas alterações de aumento da trama broncovascular. Nos casos mais avançados e com enfisema, a radiografia de tórax pode demonstrar retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, aumento dos espaços intercostais e do espaço retroesternal (> 2,5 cm), afilamento mediastinal e redução da vasculatura pulmonar. (figura 1).

A tomografia de tórax pode demonstrar redução da atenuação pulmonar e do diâmetro dos vasos pulmonares nas áreas acometidas por enfisema, espessamento das paredes das vias aéreas, áreas de enfisema centrolobular, parasseptal ou panlobular (figura 2).

A difusão pode auxiliar a distinguir a asma brônquica do enfisema pulmonar, estado reduzida nesse último.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

As principais doenças no diagnóstico diferencial são asma, bronquiectasias, bronquiolites, tuberculose, câncer de pulmão, insuficiência cardíaca e coronariana. Exames complementares e história clínica detalhada auxiliam na diferenciação entre elas (tabela 2).

ESTADIAMENTO

De acordo com a Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD), a avaliação inicial utiliza o VEF1 como marcador de gravidade da obstrução da via aérea (figura 3).

O principal exame complementar para o diagnóstico e classificação de gravidade na DPOC é a espirometria com broncodilatador.

Após a classificação de gravidade, estratifica-se a DPOC a partir da intensidade da dispneia e no histórico de exacerbação nos últimos doze meses. A escala habitualmente utilizada para quantificação da dispneia é a Medical Research Council modificada (mMRC). Quando maior ou igual a dois (mMRC > 2), os pacientes são considerados mais sintomáticos e devem receber mais broncodilatadores para alívio da dispneia. Já aqueles com escala mMRC menor ou igual a um (mMRC 0 e 1) são menos sintomáticos e podem receber broncodilatador isolado (tabela 4)..

Quanto à exacerbação, pacientes com histórico de duas ou mais exacerbações no ano anterior ou uma internação por exacerbação da DPOC são considerados exacerbadores frequentes e merecem tratamento farmacológico para prevení-las, como associação de dois broncodilatadores de longa ação (beta-2 agonista de longa ação – LABA e anticolinérgico de longa ação – LAMA) ou associação de beta-2 agonista de longa ação – LABA e corticoide inalatório – CI.

Assim, define-se a classificação final do DPOC inicialmente com o estadiamento GOLD baseado no VEF1 e após o nome do grupo baseado em sintomas e exacerbações. Por exemplo, se existirem dois pacientes com VEF1 30%, mMRC 2, porém o primeiro nunca apresentou exacerbações e, o segundo, internou recentemente por exacerbação, classifica-se o primeiro como GOLD 4 grupo B, e o segundo GOLD 4 grupo D, determinando diferenças em seus tratamentos (figura 3 e 4).

Fonte: Adaptado do Global Strategy for the Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2019.

TRATAMENTO

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

EDUCAÇÃO SOBRE A DOENÇA

Informações sobre a doença e a importância da aderência ao tratamento são pontos fundamentais do tratamento da DPOC, uma vez que é uma doença crônica. Como a maioria do tratamento será por via inalatória, todos os pacientes devem ser orientados quanto à técnica de utilização dos dispositivos inalatórios. Em todas as consultas a técnica deve ser checada e reorientada, se necessário.

ATIVIDADE FÍSICA

Atividade física regular (mínimo trinta minutos, quatro vezes por semana) está indicada para todos os estágios desde o momento do diagnóstico.

REABILITAÇÃO PULMONAR

Programa multiprofissional de cuidados a pacientes com doença respiratória crônica. Inclui recondicionamento físico, apoio psicológico e educação com o objetivo de otimizar o desempenho físico e social, reduzir a dispneia e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Tem duração de pelo menos três meses, com três a cinco sessões por semana. Indicado para pacientes que tenham dificuldade para a realização de atividade física domiciliar, ou seja, aqueles com mais sintomas, hipoxêmicos, com comorbidades ou pacientes mais graves.

CESSAÇÃO DO TABAGISMO

É o principal modificador da doença. Abordagem em todas as consultas e encaminhamento para grupo multidisciplinar quando o paciente apresentar dificuldade em cessar o tabagismo é obrigatório. E exposição à fumaça de biomassa também deve ser retirada.

A principal medida para melhorar a sobrevida dos pacientes portadores de DPOC é a cessação do tabagismo.

VACINAÇÃO

Vacinação anti-influenza é recomendada anualmente para todos os pacientes com DPOC. A vacina antipneumocócica polissacarídica está indicada nos pacientes com mais de 50 anos e um único reforço após os 65 anos. A vacina pneumocócica conjugada 13-valente não necessita desse reforço.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O tratamento farmacológico tem o objetivo de aliviar a dispneia e reduzir o risco de exacerbações. As classes farmacológicas que compõem o tratamento medicamentoso da DPOC são broncodilatadores, corticoides inalatórios (CI), roflumilaste, macrolídeos e N-acetilcisteína (tabela 5).

BRONCODILATADORES

Os broncodilatadores são a terapia de escolha na DPOC. Deve-se sempre optar pelos medicamentos inalatórios. São divididos em beta-2-agonistas de curta e longa ação e anticolinérgicos de curta e longa ação. Mesmo que o paciente não apresente resposta ao broncodilatador na espirometria, a mínima redução da resistência nas vias aéreas contribui para a redução da hiperinsuflação, grande responsável pelos sintomas. Ao serem prescritos como tratamento de manutenção, além de reduzirem os sintomas e melhorarem a qualidade de vida relacionada à saúde, os broncodilatadores promovem redução da frequência de exacerbações, conforme evidenciado por diversos estudos prévios.

Os beta-2-agonistas de longa duração (em inglês, conhecidos como Long-acting β2 agonist – LABA) têm como representantes o formoterol e salmeterol. São utilizados, em geral, a partir do GOLD B e promovem melhora dos sintomas e da tolerância aos esforços, reduzindo também a frequência de exacerbações. São administrados a cada 12 horas. Há alguns anos, foram lançados os ultra-LABA, que são beta-2-agonistas que podem ser administrados a cada 24 horas, tendo como representantes o indacaterol, olodaterol e vilanterol, com benefícios semelhantes aos LABA, porém com maior comodidade posológica.

Os anticolinérgicos de longa duração (em inglês, Long-acting Muscarinic Antagonist – LAMA) tem como representantes o tiotrópio, umeclidínio e o glicopirrônio. São administrados a cada 24 horas, podendo ser utilizados isoladamente, ou em associação com LABA ou ultra-LABA. Também promovem melhora da dispneia e da capacidade física dos pacientes, além de reduzirem a frequência de exacerbações.

XANTINAS

Metilxantinas (aminofilina, teofilina e bamifilina) devem ser usadas como última opção broncodilatadora e sempre adicionada às medicações inalatórias. Apresentam poucos benefícios clínicos e muitos efeitos colaterais.

CORTICOIDE INALATÓRIO

Os corticoides inalatórios (CI) nunca devem ser utilizados de forma isolada e como única forma de tratamento do paciente com DPOC. Sua utilização sempre deve ser em conjunto com o LABA. Estão indicados para os pacientes com exacerbações frequentes e/ ou pacientes com história de sobreposição de asma.

O tratamento regular com CI aumenta o risco de pneumonia, especialmente nos pacientes com doença grave.

INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE

O roflumilaste é um inibidor da fosfodiesterase 4 e está indicado para pacientes com VEF1 < 50%, bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) e que continuam exacerbando com a terapia inalatória tripla (LABA + LAMA + CI). Os eventos adversos são diarreia, epigastralgia, náuseas e perda de peso.

MACROLÍDEOS

O macrolídeo pode ser utilizado pelo seu efeito imunomodulador e não pelo efeito antibiótico. Estudos mais recentes demonstraram o benefício da azitromicina, indicada para pacientes que continuam exacerbando mesmo com terapia inalatória tripla (pacientes do grupo C e D). A seleção dos pacientes deve ser criteriosa devido a seus eventos adversos como perda auditiva, seleção e resistência bacteriana aos macrolídeos e arritmias cardíacas.

ANTIOXIDANTE

A N-acetilcisteína pode ser utilizada como antioxidante, porém com resultados discutíveis, na dose de 1.200 mg/dia a 1.800 mg/dia e sempre adicionada à terapia inalatória tripla.

ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Para pacientes com menor intensidade de dispneia ou apenas para os esforços mais intensos (grupo A) opta-se por broncodilatadores de curta ação apenas para alívio (figura 5). As opções são uso isolado ou associado de beta-2-agonista de curta ação (SABA) e/ou anticolinérgico de curta ação (SAMA).

Para os pacientes com dispneia persistente (mMRC > 2) e não exacerbadores (grupo B) escolhe-se um broncodilatador de longa ação, seja LABA ou LAMA (figura 6). Não existe diferença entre as duas classes no alívio da dispneia e a escolha deve ser baseada na experiência do médico, o melhor custo-benefício e o dispositivo adequado ao paciente. Se os pacientes não apresentarem a resposta desejada, associa-se as duas classes de broncodilatadores (LABA + LAMA).

Para os pacientes com pouca dispneia, mas com histórico de exacerbações no ano anterior (grupo C) pode-se optar pelo LAMA isolado ou pela associação de LABA com o CI (LABA/CI). Se não apresentar a melhora desejada pode-se trocar para LAMA + LABA ou associar a terapia tripla com LAMA + LABA + CI (figura 7).

Para os pacientes muito dispneicos e exacerbadores no ano anterior (Grupo D) pode-se decidir pela associação LAMA + LABA ou pela associação de LABA com o CI (LABA/CI) ou LAMA isolado (figura 8). Se não apresentar a melhora desejada pode-se trocar para terapia tripla com LAMA + LABA + CI ou se estiver usando LAMA isolado, associar LAMA + LABA e depois passar para terapia tripla se persistir exacerbando. Caso os pacientes mantenham exacerbações mesmo em terapia tripla, opta-se por associar roflumilaste 500 mcg uma vez ao dia ou azitromicina 250 a 500 mg três vezes na semana (segundas, quartas e sextas-feira, por exemplo).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

CIRURGIA REDUTORA DE VOLUME PULMONAR

Está indicada aos portadores de enfisema predominante nos lobos superiores, principalmente nos que apresentam baixa capacidade de exercício após programa de reabilitação pulmonar. Nesse grupo, houve maior sobrevida, maior capacidade para realização de exercícios físicos e melhor qualidade de vida após cinco anos, quando comparado ao grupo submetido a tratamento clínico. Deve-se considerá-la como alternativa nos que possuem enfisema predominante em lobos superiores e alta capacidade de exercício.

BULECTOMIA

Em doentes cuidadosamente selecionados (grandes bolhas que ocupem mais de 50% de um hemitórax, por exemplo), sendo esse procedimento efetivo para reduzir a dispneia e melhorar a função pulmonar ao permitir a reexpansão de uma região pulmonar que se encontra comprimida pelas bolhas.

TRANSPLANTE PULMONAR

Em pacientes apropriadamente selecionados, com DPOC muito grave, o transplante pulmonar demonstrou melhorar o estado de saúde e a capacidade funcional, mas não prolongar a sobrevida.

OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA

Está indicada em pacientes com hipoxemia crônica e que tenham gasometria arterial com a PaO2 igual ou menor do que 55 mmHg em repouso ou saturação igual ou menor que 88%, ou quando a PaO2 estiver entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia. O período mínimo de uso diário é de 15 horas, sendo o ideal durante 24 horas.

Confira o vídeo:

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