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A Pneumonia associada à ventilação mecânica é muito comum na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Portanto, é uma doença adquira no hospital.
Por ser uma importante causa de morbidade e mortalidade, a PAVM é considerada um marcador de gravidade e assim, os pacientes precisam de um maior suporte, ficando por mais tempo na UTI e de ventilação mecânica.
A mortalidade estimada é em torno de 10%, aumentando em pacientes cirúrgicos e com pontuação de gravidade na admissão.
O que é a PAVM?
É um tipo de pneumonia adquirida no hospital desenvolvida após 48 a 72h de intubação endotraqueal.
Apesar disso, se após a 24h da extubação do paciente ela for diagnosticada, ainda assim é considerada pneumonia associada a ventilação.
O manejo de um paciente com pneumonia associada à ventilação mecânica é variado a depender do serviço, mas você, médico, deve ter em mente duas abordagens à beira-leito:
- Diagnóstico clínico
- Microbiológico
A etiologia da PAV envolve a colonização da cavidade oral, bem como a microaspiração de secreção colonizada para a via aérea, a via hematogênica e a contaminação do biofilme do tubo endotraqueal.
Entendido isso, você deve ter conhecimento sobre o perfil da flora microbiana da unidade em que trabalha, para que a conduta terapêutica escolhida seja o mais precoce e assertiva possível. De antemão, os microrganismos mais comuns são a Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus.
Quais são os fatores de risco para a pneumonia associada à ventilação mecânica?
Existem muitos fatores de risco para a pneumonia associada à ventilação mecânica, mas é intuitivo concluir que o maior de todos os fatores de risco é a ventilação mecânica invasiva (VMI).
Os grupos de risco para a PAV variam muito de acordo com patógeno causador da infecção. Por isso, vale ressaltar a importância de estar atento à qual agente causador é mais frequente na unidade em que o paciente aos seus cuidados se encontra internado.
O episódio de PAVM pode ser devido a um único patógeno ou ter origem polimicrobiana.
Patógenos de comunidade
Os pacientes com perfil de não terem comorbidades crônicas, sem uso de antibiótico no período próximo à contaminação, cujo diagnóstico foi dado há 5 ou 7 dias. Os patógenos causadores podem ser:
Staphylococcus aureus
- Vítimas de trauma cranioencefálico
- Insuficiência renal crônica
- Pacientes em injúria cerebral aguda
- Síndrome gripal recente
- Uso de drogas endovenosas
- HIV+
Pseudomonas aeruginosa
- Em ventilação mecânica invasiva por mais de 5 dias
- Paciente com doença pulmonar crônica prévia
- Uso de corticoesteroide e antibiótico recente
Anaeróbios e fungos
- Cirurgia abdominal alta recente
- Má conservação da cavidade oral
- Presença de corpo estranho na via aérea
- Presença de doença pulmonar crônica
- Uso de corticoesteroides sistêmico
Vírus
- Diagnóstico bacteriano negativo
Fatores de risco para multirresistência na pnemonia associada à ventilação mecânica (PMR)
- Emprego de antibióticos nos últimos 90 dias.
- Hospitalização por mais de 5 dias.
- Presença de choque séptico por conta de PAV no momento do diagnóstico.
- Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo a PAV.
- Terapia substitutiva renal precedendo o início da PAV.
Como é possível prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica?
Como dito acima, a VMI é o principal fator de risco para a pneumonia associada à ventilação mecânica e, por isso, lançar mão de estratégias para evitar ou diminuir o tempo da intubação é uma medida para prevenir a doença.
Certamente, a fim de que essa estratégia seja bem conduzida, você deve oferecer ao paciente o uso de ventilação não invasiva. Além disso, uma reavaliação regular, diária, a fim de identificar a necessidade de que a ventilação passe a ser invasiva é fundamental.
Prevenir a aspiração é uma estratégia que o médico deve ter muita atenção. As medidas usadas podem ser:
- Elevação da cabeceira da cama (30 a 45°).
- Minimizar sedação
- Drenar secreções subglóticas em pacientes ventilados
- Manter pressão do cuff das vias aéreas do tubo endotraqueal (20 a 30cm H2O) e aplicar pressão expirat´ória final positiva.
Outras medidas importantes são a higiene oral do paciente, através de clorexidina, além da higiene das mãos dos profissionais responsáveis pelo cuidado dele. Outra medida que previne a PAV é evitar trocas desnecessárias do circuito do ventilador.
Qual é a estratificação clínica e risco de falha do tratamento no PAVM?
Quanto ao tempo
A classificação de PAVM quanto ao tempo é importante para a escolha do antibiótico apropriado e se inicia no dia da VMI, da seguinte forma:
- PAV precoce: diagnosticada entre o 2º e 4º dias de VMI
- PAV tardia: diagnosticada a partir do 5º ou 7º dia de VMI
Na PAV tardia apresenta maior possibilidade de falha no tratamento e morte, apesar de outros fatores terem que ser escolhidos nessa avaliação.
Quanto à gravidade da doença
Para prever a gravidade da PAVM são usados scores, que são melhor validados quando aplicados no mesmo dia do diagnóstico.
O score PIRO é um preditor de mortalidade, avaliando cada “estágio” da doença, considerando comorbidades como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), imunossupressão, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença hepática crônica ou insuficiência renal crônica:
Quanto à falha de tratamento
Os preditores de falha no tratamento não sem bem definidos por dois motivos:
- A PAV normalmente é resolvida em uma média de 6 dias;
- A melhora do paciente não é determinada pela erradicação do patógeno.
O evento adverso é predito por meio de uma reavaliação do paciente a cada 72h após o início de tomada do antibiótico, avaliando cinco critérios. Se o paciente apresentar pelo menos um critério, dentro os cinco, a partir do terceiro dia do tratamento, existe uma predição de possibilidade de falha no tratamento.
Os critérios são:
- Ausência da melhora na relação PaO2/FiO2
- Se após o diagnóstico da PAV o paciente precisou ser reintubado
- Febre, hipotermia e secreção purulenta
- No raio X de tórax, houve aumento de 50% ou mais do infultrado pulmonar
- Se após 24h do tratamento, desenvolveu disfunção múltipla de órgãos ou choque séptico.
Referências
- Michael Klompas, MD, MPH. Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults. Disponível em: < https://bit.ly/3lY0XZA >. Acesso em 10 de setembro de 2021.
- Laurent Papazian. Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. Disponível em: < https://bit.ly/3EO9wyV >. Acesso em: 10 de março de 2020.
- J. Oliveira. Prevention of ventilator-associated pneumoniaPrevenção de pneumonia associada ao uso do ventilador. Disponível em: < https://bit.ly/3AJrH6o >.
- AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.