Medicina Intensiva

Polineuropatia no paciente crítico: o que saber

Polineuropatia no paciente crítico: o que saber

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A polineuropatia é um quadro frequente em pacientes críticos e, portanto, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Pode serencontrado em pacientes clínicos, cirúrgicos, politraumatizados, crianças e até mesmo em pacientes receptores de transplantes de órgãos.

Distinção entre polineuropatia, neuropatia periférica e a neuropatia

Frequentemente os termos polineuropatia, neuropatia periférica e neuropatia são confundidos como se fossem palavras sinônimas, mas isso não é a realidade da prática.

Quanto à polineuropatia, trata-se de um processo generalizado e homogêneo que afeta muitos nervos, sendo os nervos distais afetados de maneira mais veemente. O termo polineuropatia, portanto, é específico para nomear esse processo.

Clinicamente, a polineuropatia é associada à falência múltipla de órgãos ou sepse.

A neuropatia periférica, por sua vez, é um termo mais genérico, que pode se referir a qualquer distúrbio no sistema nervoso periférico, como as radiculopatias e mononeuropatias.

Ainda, é necessário que seja esclarecida a distinção entre a polineuropatia e a mononeuropatia, essa última referindo-se ao envolvimento focal, de um único nervo. Em geral, o motivo desse quadro se deve a uma causa traumática ou compressiva. Um exemplo de mononeuropatia é a síndrome do túnel do carpo.

A neuropatia é um termo ainda mais genérico do que a neuropatia periférica, e não é suficiente para nomear o quadro de polineuropatia.

Fisiopatologia da polineuropatia

A fisiopatologia da polineuropatia ainda não é totalmente esclarecida e compreendida.

Existem especulações que sugerem que a lesão dos nervos periféricos é causada pela síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Considerando isso, as oscilações graves de pressão arterial comprometeriam a nutrição dos nervos periféricos a partir da sua vascularização, uma vez que esses vasos tornam-se menos adaptáveis a essas oscilações devido à carência de mecanismos de autorregulação.

Ainda quanto ao edema endoneural, é um fator que contribuiria para a hipóxia, resultando nem degeneração axonal primária de fibras sensitiva e motora.

Além disso, a difusão de O2 é comprometida a partir da existência de alterações da permeabilidade vascular e, assim, formação de edema endoneural. Somado a isso, passa a existir a possibilidade de passagem de citocinas e substâncias com potencial neurotóxico para o meio extravascular. Em estudos, o aumento do fator de necrose tumoral (TNF) já foi demonstrado em nervos de pacientes com polineuropatia.

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Quadro clínico da polineuropatia

O paciente com polineuriopatia muito leve ou assintomática pode ser identificado no exame sensorial das extremidades inferiores. Isso por que é uma doença caracterizada por perda sensorial distal e simétrica, além da sensação de queimação ou fraqueza.

No entanto, no caso de pacientes críticos na UTI, já pode apresentar-se entre o 2º e o 5º dia de internação na unidade. Como médico, é importante atentar-se, uma vez que a detecção da polineuropatia é clínica. Em geral, essa manifestação pode ser observada ao iniciar-se o desmame da ventilação mecânica ou em momento de interrupção da sedação.

O paciente crítico com polineuropatia, portanto, pode apresentar:

  • Tetraplegia ou tetraparesia, associado à hipotonia e geralmente hipo ou arreflexia
  • Alterações de sensibilidade
  • Acometimento de musculatura respiratória, incluindo o diafragma
  • Discreto acometimento da musculatura facial e ocular, sendo ilustrativo o estímulo doloroso demonstrado por boa mímica facial, mas com quase imobilização dos membros

Identificar o momento crítico da patologia é fundamental através dos testes de reflexo profundos, muitas vezes realizado por um fisioterapeuta.

Diagnóstico da polineuropatia

Acredita-se que o diagnóstico de polineuropatia pode ser dado a partir dos fatores clínicos. Sendo assim, o exame de eletroneuromiografia (ENMG) se destinaria a alguns casos específicos ou para a realização de estudos clínicos.

Sobre a ENMG, inclui tanto a eletroneurografia (condução nervosa) quanto a eletromiografia.

Na eletroneurografia, acontece uma estimulação percutânea e o potencial de ação é conduzido até a porção nervosa mais distal. Cada nervo tem padronizado velocidades e amplitudes normais de condução do impulso nervoso. Eletrodos de superfície aderidos à extremidade dos membros leem um potencial de ação muscular composto.

Na eletromiografia, uma agulha é introduzida no músculo. É registrado a atividade elétrica de várias fibras musculares em repouso e durante a contração do grupamento muscular estudado.

Exame de eletroneuromiografia. Fonte: https://bit.ly/3BUfPhB.

O líquor e exames de imagem do SNC são normais na polineuropatia.

Tratamento da polineuropatia

Não existe uma terapia específica para polineuropatia.

A recuperação requer fisioterapia motora ambulatorial. Outro fator importante, é o uso bem indicado, restrito a indicações com benefício comprovado de betabloqueadores neuromusculares.

Além disso, foi provado que o controle rigoroso da glicemia através de estudos.

Outro fator associada à redução de incidência de polineuropatia é o protocolo de interrupção diária da sedação. Ainda, estudos mostraram que a associação da interrupção da sedação à fisioterapia é significativa para o retorno de um status funcional independente após a alta da UTI.

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Referências

Seward B Rutkove, MD. Overview of polyneuropathy. Disponível em: https://bit.ly/302bgVQ >. UpToDate

AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.

R.F.B. Canineu. Polyneuropathy in the Critical Ill patient: A common Diagnosis in Intensive Care Medicine?. Disponível em: < https://bit.ly/3kfisEP >.

Fisioterapia motora na polieneuropatia do paciente crítico: uma revisão literária. Disponível em: < https://bit.ly/3EUHBg4 >.

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