Posicionamento oficial SBD nº 03/2020: Conduta terapêutica em pessoas com diabetes e hipertensão arterial | Ligas

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é muito frequente em pessoas com diabetes sendo diretamente influenciada por fatores como o tipo de diabetes, etnia, sexo, idade, Índice de Massa Corporal (IMC), presença ou não de doença renal e nível de controle glicêmico (considerando o histórico do paciente).

Em se tratando do estudo do diabetes mellitus, tratar da hipertensão arterial sistêmica é imprescindível. Além de impactar diretamente no estilo de vida do diabético, a HAS é um fator de risco para a doença cardiovascular aterosclerótica (DCVAS), insuficiência cardíaca e complicações microvasculares. Todas elas são consideradas as principais causas de morbimortalidade em pessoas com diabetes, além de serem fatores contribuintes para o aumento dos custos diretos e indiretos dispensados para o cuidado desse público.

Introdução

O Posicionamento oficial SBD nº 03/2020: Conduta terapêutica em pessoas com diabetes e hipertensão arterial é um informe produzido pela Sociedade Brasileira do Diabetes que define uma série de conceitos e práticas que são recomendadas no manejo do paciente diabético e portador de hipertensão arterial.                                                          

Primeiramente, o posicionamento aborda conceitos de epidemiologia, definição da HAS e recomendações de como medir a pressão arterial (PA) e, consequentemente, identificar situações de anormalidade. O texto também discorre sobre o intervalo ideal de PA em diabéticos, tratamento da hipertensão e recomendações específicas da SBD para pessoas com diabetes e que são hipertensas.

Com uma linguagem direta e instrutiva, o informe orienta de modo detalhado como deve ser estruturada a conduta do profissional de saúde que atende um paciente portador do diabetes e HAS, atualizando o pensamento em saúde no que se refere à avaliação, tratamento e cuidado da hipertensão arterial. Vale destacar, ainda, que além de estabelecer uma orientação generalizada, o documento também destaca a importância do tratamento personalizado e centrado nas necessidades do paciente.

Epidemiologia/Etiologia

Atualmente, cerca de 36 milhões de brasileiros possuem hipertensão arterial, sendo a HAS responsável indireta por cerca de 50% das mortes por doença cardiovascular (SBD, 2020). Quando associada ao diabetes mellitus (DM), percebeu-se que a partir de 1990 a morbimortalidade por DCVAS em diabéticos diminuiu, o que se deve à intensificação do controle da pressão arterial nesse público (FORD, 2000).

Abordagem inicial

A pressão arterial deve ser medida em todas as consultas de rotina, independentemente da especialidade médica. Esse tipo de exame é muito importante para a detecção precoce de anormalidades, sobretudo aquelas relacionadas com o sistema cardiovascular (como por exemplo a estenose arterial).

A PA pode ser medida com esfigmomanômetros manuais, semiautomáticos ou automáticos, equipamentos que devem ser calibrados anualmente seguindo as orientações do Inmetro. A orientação para esse procedimento é que o indivíduo examinado esteja sentado, com os pés no chão e o braço apoiado e posicionado no nível do coração. É preciso garantir, ainda, que a pessoa não tenha praticado exercício físico no intervalo de 60 minutos, não esteja com a bexiga em plenitude, não tenha ingerido bebidas alcoólicas, café, alimentos e não tenha fumado nos 30 minutos que antecedem o exame. Recomenda-se, ainda, que a PA seja aferida após 5 minutos de descanso, realizando-se duas ou três leituras com até 2 minutos de intervalo e calculando-se a média entre os valores obtidos. No caso de diabéticos, idosos e situações de suspeita de hipotensão ortostática, a recomendação é diferente: a pressão arterial deve ser medida após 3 minutos que o indivíduo está de pé. A referência na medição deve ser sempre o braço em que o valor da pressão foi maior.

A dimensão do manguito utilizado também deve ser considerada de acordo com a seguinte tabela:

Um outro recurso para medir a pressão arterial é a Pressão Arterial Automatizada no Consultório (PAAC), onde um dispositivo automatizado é instalado no paciente e realiza de três a cinco leituras calculando a média dos valores obtidos. Durante a leitura é importante que o paciente descanse silenciosamente, de modo calmo. Esse tipo de exame evita a chamada hipertensão do avental branco.

Diagnóstico da hipertensão arterial

A hipertensão arterial é definida como uma pressão arterial sustentada acima de 140/90 mmHg. Tal definição é baseada em padrão que demonstra que níveis acima desse limite estão associados à DCVAS, morte, incapacidade e complicações microvasculares (SBD, 2020). É importante destacar ainda que esse valor deve ser de PA sustentada visto que a pressão arterial apresenta uma variação considerável.

O diagnóstico da HAS deve ser cuidadoso visto que duas condições podem comprometê-lo: a hipertensão do avental branco e a hipertensão mascarada. A primeira se refere àquela em que a PA é elevada no consultório ou ambiente hospitalar (acima de 140/90 mmHg) e normal em casa (abaixo de 135/85 mmHg). Já a segunda se refere aos casos em que a PA é normal no consultório ou ambiente hospitalar e elevada em casa.

Exames recomendados

Além do recurso tradicional de medição que utiliza um esfigmomanômetro e do PAAC supracitados, há também as medições da pressão arterial na residência (MRPA) e o monitoramento ambulatorial (MAPA). No MRPA, a aferição da PA é realizada através de monitores domésticos pelo próprio indivíduo ou com auxílio de um familiar. Já no MAPA é utilizado um equipamento que mede a pressão arterial durante 24 horas. Nesse último recurso, é muito importante que exista um cuidado com o tamanho do manguito, pois, caso seu diâmetro não seja adequado (menor ou maior) serão obtidos valores alterados. A orientação é que o manguito seja posicionado na parte superior do braço do indivíduo a ser examinado, a nível do átrio direito (ponto médio do esterno).

Hipotensão ortostática

A hipotensão ortostática é uma condição que pode estar associada à neuropatia autonômica diabética e ao uso exagerado de medicamentos anti-hipertensivos. A hipotensão ortostática nada mais é do que uma redução da PA sistólica (PAS) em cerca de 20 mmHg ou da PA diastólica (PAD) de 10 mmHg. Essa redução é observada através de uma comparação da pressão arterial do indivíduo sentado ou em decúbito dorsal com sua pressão após 3 minutos em pé.

Essa hipotensão é frequente em portadores de diabetes tipo 2 e hipertensão, além de estar associada a um aumento do risco de mortalidade e insuficiência cardíaca. Desse modo, essa condição deve ser fortemente considerada no momento da estruturação e definição de objetivos da terapia anti-hipertensiva, sobretudo se o paciente a ser tratado for diabético.

Metas de pressão arterial em pessoas com diabetes

De acordo com ensaios clínicos randomizados, o tratamento da hipertensão arterial é capaz de reduzir eventos CV e complicações microvasculares (SBD, 2020). No caso de pessoas com diabetes tipo 1 e 2 e que são hipertensas, a meta é atingir uma pressão arterial menor do que 140/90 mmHg (SBD, 2020), considerando que não existem orientações específicas para cada um dos tipos.

O informe da SBD traz dois tipos de abordagem em relação ao controle de pressão arterial em diabéticos: a primeira propõe metas conservadoras de PA e o segundo sugere um tratamento mais intensivo.

Evidências a favor de metas mais conservadoras de pressão arterial

O informe destaca, ainda, que as diretrizes da European Society of Hypertension (ESH) e European Society of Cardiology (ESC) recomendam que portadores de diabetes tipo 2 e que apresentam hipertensão devem ter valores de PAS na extremidade inferior da faixa de 130 a 139 mmHg. A conclusão supracitada foi obtida por meio do estudo ADVANCE, em que os participantes, diabéticos tipo 2 e com pressão arterial basal de 145 mmHg foram submetidos a uma combinação de perindopril e indapamida ou placebo. Nesse sentido, durante os cinco anos de estudo, o grupo que recebeu o tratamento ativo apresentou pressão arterial média de 134 mmHg, enquanto o grupo placebo apresentou 140 mmHg. No caso do primeiro agrupamento, ocorreu uma redução de até 18% na mortalidade associada à CV e por causas associadas ao sistema cardiovascular.

Nesse contexto existem, também, dois estudos importantes. Emdin et al. (2015) e Thomopoulos et al. (2017) conduziram duas metanálises que tiveram resultados esclarecedores. No caso do primeiro, descobriu-se que o tratamento anti-hipertensivo reduziu a mortalidade, os eventos CV gerais, insuficiência cardíaca e dentre outros em pessoas com diabetes tipo 2 com PAS de 137 a 139 mmHg. Já no segundo trabalho os resultados foram semelhantes, porém tendo como referência a redução da PAS para valores entre 130 e 139 mmHg (embora os benefícios desapareçam quando a PA atinge valores menores do 130 mmHg).

Evidências a favor de tratamento mais intensivo de pressão arterial

Por outro lado, existem estudos que analisam uma abordagem mais intensa. Um exemplo é o estudo ACCORD BP, que observou os efeitos do controle intensivo da PA em pessoas com diabetes tipo 2, comparando com os resultados do controle padrão.

O estudo observou que o controle intensivo de PA não reduziu os riscos de CV ateroscleróticos graves, mas reduziu os riscos de acidente vascular encefálico (AVE). No entanto, é válido destacar que a relevância dos resultados desse trabalho para pessoas com diabetes não é muito clara. Outras análises como o estudo PROGRESS e o Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes também apresentam resultados semelhantes no que se refere aos AVE em diabéticos.

Tratamento da hipertensão em pessoas com diabetes

O posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes em relação ao tratamento da hipertensão em diabéticos é baseado em alguns pilares: mudanças no estilo de vida, tratamento medicamentoso inicial e com associação de fármacos, tratamento da hipertensão na nefropatia diabética, alterações da PA com medicamentos anti-hiperglicemiantes, hipertensão resistente e tratamento da hipertensão em pessoas com mais de 65 anos de idade.

Mudanças no estilo de vida

O posicionamento sugere ações para reduzir o excesso de peso corporal através de restrição calórica, reduzir a ingestão de sódio, elevar o consumo de frutas, legumes, laticínios e alimentos com pouca gordura, evitar o consumo excessivo de álcool, interromper hábitos tabagistas e praticar atividades físicas, evitando o sedentarismo.

Ingestão de sódio

Estudos em hipertensão primária indicam que uma redução moderada de sódio (ingestão diária de 4600 a 2300 mg de sódio por dia) teve como resultado uma diminuição de 5 mmHg na PAS e 2 a 3 mmHg na PAD (SBD, 2020). Esses efeitos foram produzidos de modo mais eficiente quando são utilizados agentes farmacológicos concomitantemente à redução da ingestão de sal.

O informe, além disso, destaca que embora não existam estudos que analisem de modo específico o impacto que a ingestão de sódio possui em indivíduos com diabetes, é notável que o consumo médio de sal da população brasileira é duas vezes maior do que o consumo máximo recomendado (MALACHIAS, 2016).

Atividade física

A indicação da prática de atividade física está associada com seus efeitos a longo prazo: ela é capaz de produzir reduções significativas na PAS e na PAD, de 7 e 5 mmHg, respectivamente. A recomendação é que o treinamento físico seja, em sua maioria, aeróbico com complementação de treinamento dinâmico de exercícios resistidos como caminhada rápida (considerando, no entanto, as particularidades, preferências e funcionalidade de cada indivíduo). Pode ser necessário alterar a medicação anti-hipertensiva da pessoa, visto que os betabloqueadores podem reduzir a capacidade aeróbica e os diuréticos podem elevar a chance de desidratação.

Perda de peso e apneia do sono

Observa-se uma melhora nos fatores de risco cardiovasculares (inflamação, diabetes mellitus, hipertensão e dislipidemia) em ocasiões de perda de peso, seja ela intensa ou moderada, inclusive nos casos de cirurgia bariátrica (SBD, 2020). Um exemplo disso é o estudo Look AHEAD, que atestou que indivíduos obesos portadores de diabetes tipo 2 tiveram uma redução de 5 mmHg na PAS e na PAD em função de terem perdido de 5 a 10% do peso corporal.

Em relação à apneia, descobriu-se através de estudos randomizados que o tratamento da apneia obstrutiva do sono reduz a PA em pessoas diabéticas.

Tratamento medicamentoso inicial

O tratamento inicial da hipertensão deve ser realizado através de uma das classes medicamentosas que diminuem eventos CV em diabéticos: bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA), diuréticos tiazídicos ou bloqueadores de cálcio. A escolha da classe medicamentosa dependerá das necessidades do indivíduo: por exemplo, os betabloqueadores são utilizados em casos em que há um quadro de insuficiência cardíaca, infarto ou angina. Em se tratando da administração de betabloqueadores em diabéticos, deve-se preferir o nebivolol, que é o único que não causa alterações na sensibilidade à insulina.  Já os IECA e BRA são a preferência quando há hipertrofia do ventrículo esquerdo ou pessoas com albuminúria.

O posicionamento indica, ainda, que de acordo com a American Diabetes Association (ADA), a monoterapia deve ser iniciada quando o indivíduo apresentar PA entre 140/90 e 159/99 mmHg e com duas classes caso a pressão arterial seja maior do que 160/100 mmHg. Já a diretriz de 2019 da ESC/European Association for the Study of Diabetes (EASD), o tratamento deve ser realizado com duas drogas de classes diferentes, mas combinados em um único comprimido a fim de melhorar a adesão ao tratamento.

Nesse sentido, estudo clínicos indicam que a meta de PA adequada em diabéticos só é obtida através da combinação de duas ou três classes de medicamentos, sendo que o posicionamento da SBD recomenda que essa associação de duas classes anti-hipertensivas só seja realizada se a PA for maior que 140/90 mmHg.

Tratamento medicamentoso com associação de fármacos

A terapia com múltiplos medicamentos é necessária para atingir as metas de pressão arterial, sobretudo em casos de doença renal diabética. Entretanto, não se recomenda a combinação de IECA e BRA e a combinação de IECA ou BRA com um inibidor direto de renina, visto que pode ocorrer hipercalemia, lesão renal aguda e síncope.

Tratamento da hipertensão na nefropatia diabética

No caso de indivíduos diabéticos e com albuminúria (coeficiente de albumina urinária à creatinina >30 mg/g de creatinina e particularmente >300 mg/g de creatinina), recomenda-se o uso de IECA ou BRA, visto que possuem vantagem renoprotetora no tratamento de hipertensão. Tal conclusão foi obtida por meio de estudos clínicos que indicaram que pessoas com diabetes tipos 1 e 2 concomitante à doença renal diabética tiveram um retardo da progressão da doença renal quando iniciaram o consumo de IECA ou BRA (SBD). Desse modo, indivíduos com excreção urinária de albumina >300 mg/g de creatinina devem utilizar um IECA ou um BRA como componente da terapia de redução da pressão arterial. É importante, no entanto, que essas pessoas mantenham o consumo regular de água de modo a evitar a depleção do volume e reduzir o risco de lesão renal.

Em casos de doença renal diabética, há aumento da probabilidade de hipercalcemia quando a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) é inferior a 45 mL/min/1,73 m² ou o potássio sérico é maior do que 4,5 mEq/L quando o indivíduo já está em tratamento com um diurético. Recomenda-se, ainda, que diabéticos com proteinúria acentuada (uma quantidade maior do que de 300 mg/g de creatinina) apresentem alvos de PAS menor do que 130 mmHg e PAD menor do que 80 mmHg.

Medicamentos noturnos (ao deitar)

O informe indica que de acordo com uma metanálise de estudos clínicos concluiu que há um pequeno benefício (redução da PA e do risco de eventos DCV) na administração de medicamentos anti-hipertensivos no período noturno quando comparada à administração matutina, embora não existam dados concretos de desfecho clínico dessa pesquisa (SBD, 2020).

Alterações da pressão arterial com medicamentos anti-hiperglicemiantes

A condução de estudos com agonistas do receptor de GLP1 (GLP1- RAs) teve como resultado uma leve redução da PA (principalmente em função da perda de peso). O uso de liraglutida, por sua vez, foi acompanhada por um ligeiro aumento da frequência cardíaca, resultado também obtido nos estudos com iSGLT-2.

Hipertensão resistente

A hipertensão resistente é definida como a situação em que a pressão arterial se mantém maior do que 140/90 mmHg mesmo quando estratégias terapêuticas (como um estilo de vida saudável e uso de anti-hipertensivos) já estão sendo aplicadas. Nesse sentido, o posicionamento das SBD destaca, ainda, que é importante descartar condições que podem ser confundidas com a hipertensão resistente, como a não adesão à medicação, hipertensão do avental branco e hipertensão secundária.

Em pessoas com diabetes tipo 2, o uso de antagonistas dos receptores de mineralcorticoides associados aos IECA, BRA, diuréticos tiazídicos ou inibidores de canal de cálcio são indicados para o tratamento de hipertensão resistente. Os antagonistas dos receptores de mineralcorticoides tem a função de reduzir a albuminúria (embora ainda sejam necessários estudos mais específicos a respeito de sua função no controle da PA), mas quando associado à IECA ou BRA é preciso observar o risco de hipercalemia (SBD, 2020).

Tratamento da hipertensão em pessoas com mais de 65 anos

O posicionamento, nesse âmbito, considera as recomendações da ADA e da diretriz ESC/EASD.

A ADA recomenda que a PAS seja mantida de 159 a 140 mmHg e, se possível, a PA seja menor do que 140/90 mmHg. É preciso observar, ademais, se a diferença entra a PAS e a PAD é maior do que 60 mmHg e se a PAD é menor do que 70. Já a diretriz ESC/EASD recomenda PAS de 139 a 130 mmHg e PAS de 79 a 70 mmHg: no entanto, esses valores dificilmente são atingidos visto que os idosos possuem maior rigidez arterial e, por consequência, sua PAD é menor do que 70 mmHg.

Tendo em vista esses aspectos, a SBD indica que os idosos e os profissionais da saúde entrem em um consenso a respeito das metas individuais de pressão arterial.

O que muda no dia seguinte: recomendações da SBD

Após apresentar diversos estudos ao longo do posicionamento, a SBD estabelece 13 recomendações a respeito do manejo de indivíduos portadores de diabetes e que também são hipertensos. Essas indicações estão relacionadas, principalmente, ao tratamento da hipertensão em diabéticos e ao estabelecimento de parâmetros ideais de pressão arterial.

A SBD recomenda que o tratamento anti-hipertensivo com medicamentos para indivíduos com diabetes mellitus é indicado quando a pressão arterial se manter maior ou igual que 140/90 mmHg apesar da melhora dos hábitos de vida. O recurso terapêutico deve ser individualizado, tendo como objetivo atingir uma PAS entre 139 e 130 mmHg e menor que 130 mmHg, se possível (porém nunca menor do que 120 mmHg). Para os grupos que se encontram em risco de evento cerebrovascular (aquele com histórico de AVC, por exemplo), recomenda-se que a PAS seja menor do que 130 mmHg. Em relação à portadores de nefropatia diabética, indica-se que a PAS seja de 130 mmHg e a PAD de 80 mmHg, enquanto para idosos a meta de PAS é de 130 a 139 mmHg e de PAD é que seja menor do que 80 mmHg, mas não menor que 70 mmHg.

A respeito do tratamento da hipertensão em portadores de diabetes mellitus ou pré-DM, a indicação da SBD é a mudança de estilo de vida através da atividade física, restrição de álcool e sódio, aumento do consumo de alimentos nutritivos e redução do peso (caso o portador esteja acima do peso). Em se tratando da intervenção medicamentosa, a proposta é o uso de IECA ou BRA, bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, principalmente em casos de microalbuminúria, albuminúria, proteinúria ou hipertrofia do ventrículo esquerdo. Indica-se, ainda, que o IECA ou BRA seja combinado com bloqueador de SRAA, bloqueador de canais de cálcio e diuréticos tiazídicos. Em pessoas com glicemia em jejum alterada (100 a 125 mg/dL) ou intolerância à glicose (teste oral de tolerância à glicose com glicemia de 140 a 199 mg/dL 2 h após sobrecarga de 75 g de glicose), os betabloqueadores e diuréticos tiazídicos não devem ser utilizados de modo a reduzir o risco de diabetes mellitus. O documento, ainda, aponta que SGLT2 e GLP1-RAs sejam considerados para reduzir a PA.

Por fim, o posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda o automonitoramento domiciliar da PA em pessoas com diabetes mellitus e, caso seja necessário, é preciso verificar se a pressão arterial está controlada, além de indica o uso do MAPA de 24 horas para avaliar padrões anormais de pressão arterial e, desse modo, ajustar o tratamento anti-hipertensivo.

Assim, o posicionamento da SBD é um importante recurso para orientar o cuidado de indivíduos que possuem diabetes e hipertensão arterial. O documento é relevante tanto para profissionais da saúde como para os diabéticos, trazendo estudos e sugestões de tratamento e prevenção da HAS em diabéticos, sendo uma ferramenta que concentra as informações necessárias para um acompanhamento adequado desse público.

Autores, revisores e orientadore

Autora: Thais Cristina de Aquino Lima – Acadêmica do 2º ano de Medicina da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG) – @thacial

Revisor: Gabriel dos Reis Pinto – Acadêmico do 4º ano de Medicina da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG)

Orientadora: Hudsara Aparecida de Almeida Paula – @wood__sara

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamento Oficial SBD nº 03/2020: Conduta terapêutica em pessoas com diabetes e hipertensão arterial. Disponível em: https://sempr.org.br/files/1023/PSICIONAMENTO%20SBD%202020%20HASDM2.pdf. Acesso em: 5 maio 2021.