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Princípios da radiologia ortopédica | Colunistas

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Aliscia Wendt

11 min há 14 dias

A radiologia é a especialidade médica que realiza a prevenção, o diagnóstico e o tratamento de patologias utilizando substâncias radioativas. O método mais conhecido e utilizado na radiografia é a radiologia simples ou convencional. Na radiologia ortopédica, campo que se dedica às anormalidades do sistema musculoesquelético, a radiografia convencional é especialmente importante, sendo o meio mais eficaz de diagnosticar alterações dos ossos e articulações. Assim, esse artigo explicará inicialmente os conceitos básicos em radiologia, como a radiodensidade e as dimensões vistas na radiografia. Após, a interpretação radiográfica e os fatores que determinam a qualidade da imagem serão abordados. Por fim, outras técnicas de exame por imagem também utilizadas na radiologia ortopédica serão descritas.

Conceitos básicos em radiologia

Raio X e radiografia são comumente utilizados como sinônimos. Entretanto, esses termos possuem significados distintos. Inicialmente, raio X é a forma de radiação eletromagnética utilizada para reproduzir as imagens na radiografia. Isso é possível graças às características dos raios X, que possui energia grande o suficiente para que seja penetrado nas matérias densas, produza ionização (ou seja, perda dos elétrons) nos átomos e moléculas. A penetração nos tecidos em consonância com a ionização dos átomos de prata que reveste o filme são responsáveis pela produção da imagem.

Os raios X são gerados em um aparelho chamado de tubo de raio X, e propagados em direções divergentes a partir de uma série de colimadores de chumbo. A maioria dos raios X, entretanto, chega até o paciente, penetrando seus tecidos. Ao penetrar o corpo, os raios X perdem intensidade pela absorção dos tecidos, a depender da densidade do tecido. O residual de radiação não absorvido chega até a camada química de prata, gerando no filme o efeito de várias tonalidades negras que compõem a imagem a ser examinada.

A radiografia, portanto, é o exame gerado a partir desse processo. Quando é realizada sem o uso de contraste ou demais adições, a radiologia é dita convencional ou simples. Enquanto os raios X constituem um tipo de luz cuja frequência não permite a visualização, a radiografia é fisicamente material e visível.

No processo de geração da radiografia, um conceito importante é a radiodensidade. Esse termo diz respeito à relação entre a composição/peso atômico e a massa/volume do objeto. Assim, a radiodensidade é diretamente proporcional à composição ou volume do objeto. Quanto maior a radiodensidade do tecido pelo qual os raios X passam, maior é a absorção de energia e, portanto, menor a quantidade de raios X que chegam aos filmes de prata, fazendo com que a imagem tenha tonalidade mais clara. Em contraponto, quanto menor a radiodensidade do tecido, mais escura é a cor da imagem vista na radiografia.

No corpo humano, existem quatro densidades físicas principais, de forma que as imagens da radiografia são compostas essencialmente das quatro densidades radiográficas descritas a seguir:

  • Ar (negra): produzida pelo ar presente nos pulmões, estômago e trato digestivo; possui a menor radiodensidade do corpo humano;
  • Gordura (cinza escuro): presente na região subcutânea, na bainha dos músculos e ao redor dos órgãos; possui radiodensidade maior que a do ar e menor que a da água;
  • Água (cinza): produzida pela água presente nos líquidos e tecidos moles do corpo (sangue, cartilagem, tendões, músculos e nervos, com pequenas variações entre eles); possui radiodensidade maior que a da gordura e menor que a do osso;
  • Osso (branca): diversas tonalidades de branco são produzidas quando os raios X encontram os ossos, que possuem a maior radiodensidade do corpo humano.

Outras duas densidades podem ocorrer, ademais:

  • Contraste (margens brancas e brilhantes): vista, por exemplo, quando se usa sulfato de bário na investigação do trato gastrointestinal;
  • Metais pesados (branca sólida): vista, por exemplo, quando os raios X encontram os fios metálicos utilizados na fixação de fraturas.

As dimensões vistas na radiografia, assim como a forma representada, dependem da modalidade de projeção do feixe de raio X, ou seja, a direção em que ele penetra no corpo. Em uma única radiografia, podem ser vistas apenas duas dimensões, como comprimento e altura. Entretanto, para que a estrutura seja avaliada corretamente, é necessário que mais informações sejam colhidas, como a espessura ou a largura. Para isso, considera-se que são necessárias pelo menos duas radiografias, sendo a segunda feita em ângulo de 90º em relação à primeira, para que as três dimensões (altura, comprimento e largura ou espessura) sejam conhecidas.

Interpretação radiográfica

A interpretação da radiografia depende de conhecimentos concretos em anatomia, fotografia e física. Os seguintes pontos devem ser considerados na correta interpretação do exame:

  • Posicionamento do corpo: Nas radiografias ortopédicas de rotina, as projeções mais frequentes são a ântero-posterior (AP), a lateral e a oblíqua, sendo a última utilizada nos casos em que são necessários maiores detalhes do que os oferecidos pelas duas radiografias básicas (AP e lateral);
  • Exame da radiografia: A radiografia é examinada com o auxílio da luz do iluminador. Habitualmente, as radiografias AP e póstero-anterior (PA) são colocadas no iluminador como se o paciente estivesse de frente para o examinador. As laterais, por sua vez, costumam ser examinadas no sentido em que ocorreu a projeção da radiação. Por fim, as radiografias das mãos e dos pés costumam ser examinadas em suas faces dorsais, de forma que os dedos apontem para cima;
  • Marcadores radiográficos: São informações colocadas na radiografia com o objetivo de evitar a ocorrência de erros. Os dois marcadores básicos são a identificação do paciente e a posição anatômica. Ademais, outros marcadores que podem ser encontrados são: medial ou MED (quando o membro é girado medialmente), lateral ou LAT (quando o membro é girado lateralmente), ereto ou em pé (quando o paciente está em posição ortostática), decúbito ou decub (quando o paciente está deitado), inspiração ou INSP e expiração ou EXP (indicam a fase da respiração nas radiografias de tórax) e iniciais do técnico (para identificar o profissional que fez a radiografia).

Fatores que determinam a qualidade da radiografia

A qualidade do exame radiográfico é determinada a partir da análise de duas propriedades fotográficas (densidade e contraste) e de duas propriedades geométricas (detalhe e distorção), explicitadas a seguir:

  • Densidade radiográfica: É o grau de tonalidade da radiografia. Esse fator é controlado com base na distância da fonte de radiação (sendo comumente utilizada uma distância padrão) e na relação entre a miliamperagem e o tempo de exposição, ou seja, a miliamperagem-segundo (mAs). A subexposição (quando a densidade radiográfica é insuficiente) e a superexposição (quando a densidade radiológica é excessiva) não produzem imagens precisas, de forma que é essencial encontrar o meio termo adequado.
  • Contraste radiográfico: É definido como a diferença entre densidades adjacentes. Assim, maior número de densidades produz contraste maior, em contraponto ao contraste menor produzido pela menor quantidade de densidades. O contraste ideal depende da área a ser examinada. Assim, enquanto a radiografia do tórax se beneficia de um contraste menor (possibilitando o detalhamento das finas linhas estruturais dos pulmões, por exemplo), o exame dos ossos muitas vezes se beneficia de maior contraste (tornando possível o detalhamento das margens corticais). O ajuste do contraste é feito pela quilovoltagem (kVp), de forma que quanto maior a kVp, maior a intensidade da radiação e, portanto, menor contraste, visto que a radiação se espalha mais uniformemente e ocorre menor perda da mesma.
  • Detalhe radiográfico: É a precisão ou nitidez geométrica com a qual as linhas estruturais são representadas na radiografia. Quando os detalhes são insuficientes, é dito que há borramento ou falha de nitidez, o que prejudica a avaliação do exame. Os fatores de controle do detalhe são o movimento, a distância (tanto entre a fonte de radiação e o paciente quanto entre o paciente e o filme) e a amplitude do feixe de radiação. Por fim, reitera-se que a imagem será mais nítida quanto mais próximo o paciente estiver do filme radiográfico.
  • Distorção radiográfica: É a deformação ou distorção da forma da estrutura radiografada. Essa distorção pode ser do tamanho ou da forma do objeto. Inicialmente, a distorção do tamanho diz respeito ao alongamento ou encurtamento das dimensões da imagem. A distorção da forma, por sua vez, ocorre quando a magnificação (ou seja, a relação entre a distância da fonte de radiação e do filme e a distância da fonte de radiação e do paciente) é desigual. Assim, a estrutura poderá parecer alongada ou encurtada.

Outras técnicas de exame por imagem em ortopedia

Além da radiografia simples, os seguintes exames de imagem podem ser utilizados em ortopedia, quando necessário:

  • Radiografia com contraste: É introduzido meio de contraste no organismo antes da realização da radiografia, com o objetivo de dar melhor contrastação radiográfica ao exame. Para tanto, pode ser utilizado um contraste radiolucente (contraste negativo), radiopaco (contraste positivo) ou uma combinação dos dois (contraste duplo). Ademais, os seguintes tipos de radiografia com contraste também podem ser realizados:
    • Artrografia: realizada nas articulações sinoviais e nas estruturas de tecido mole relacionadas;
    • Mielografia: realizada na medula espinhal, na raiz nervosa ou na dura-máter.
  • Tomografia convencional: Exame feito em algum segmento do corpo, de forma a permitir que o tubo de raio X e o filme se desloquem. Uma das principais indicações da tomografia convencional são as fraturas, principalmente de ossos irregulares. Ademais, a consolidação das fraturas e a avaliação da extensão de tumores ósseos, por exemplo, são aplicações importantes desse exame. Entretanto, como esse é um exame baseado no borramento controlado, não é possível representar detalhes.
  • Tomografia computadorizada: Exame realizado com o auxílio de um dispositivo que circunda o corpo do paciente em ângulo de 360º, de forma que os feixes de raio X e o sistema de detecção podem avaliar todos os ângulos do organismo. Cada imagem, desta forma, representa um corte axial de cerca de 1 cm de espessura. Esse tipo de tomografia permite detalhamento consideravelmente maior do que o possível na tomografia convencional. Suas indicações incluem a avaliação de tumores ósseos e nos tecidos moles, além de anormalidades intra-articulares, por exemplo. Suas desvantagens principais são o efeito de volume parcial (no qual a interpretação dos tecidos de baixa densidade é prejudicada devido à coloração realizada pelo computador, de forma que se assemelhe à tecidos de média densidade, por exemplo) e os artefatos produzidos tanto pelos movimentos do paciente quanto pelos implantes metálicos eventualmente presentes.
  • Mapeamento ósseo com radionuclídeo: Exame realizado com imagem nuclear, ou seja, envolvendo o uso de isótopos radioativos. Nele, os radiofármacos utilizados se concentram de formas diferentes no osso saudável e naquele patológico (que capta maior concentração, formando áreas negras ou pontos quentes). Exemplos de indicações de mapeamento ósseo com radionuclídeo são a artrite reumatóide e a necrose avascular. Sua principal limitação, entretanto, é a falta de especificidade, o que prejudica a realização de diagnósticos diferenciais.
  • Ressonância magnética: Não utiliza radiação ionizante, sendo produzida através da interação do tecido com as frequências radioativas magnéticas. Assim, as diferentes intensidades da imagem são geradas pelas diversas estruturas, de forma a resultar em um exame de alta qualidade. As principais aplicações desse exame, na ortopedia, são traumas e tumores em tecidos moles e ósseos. São contra indicações ao exame, entretanto, a presença de metais ferrosos ou dispositivos mecânicos no corpo do paciente.

Autor(a) : Aliscia Wendt – @alisciawendt

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

MCKINNIS, L. N. Fundamentos da radiologia ortopédica. Editora Premier, 2004.

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