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Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP) | Colunistas

Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP) | Colunistas

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Introdução

Prolapso de órgãos pélvicos (POP) é termo utilizado para designar a herniação de órgãos pélvicos através da vagina. É uma condição frequente de baixa morbimortalidade, mas que compromete o funcionamento normal desses órgãos e redução da qualidade de vida por prejudicar as atividades diárias, a função sexual e o exercício.

Epidemiologia

A prevalência exata dos POP é difícil de determinar, uma vez que algumas mulheres podem ser assintomáticas e, por muitas vezes se sentirem constrangidas, muitas não procuram assistência médica. Nos EUA, a prevalência de mulheres com prolapso sintomático é em torno de 2,9 a 5,7% da população; ou seja, considerando as mulheres nas quais essa condição é assintomática, a prevalência torna-se bem maior.

Etiologia e Fatores de Risco

A etiologia do prolapso de órgãos pélvicos é multifatorial, podendo se desenvolver ao longo de anos. Existem alguns fatores predisponentes para POP.

Parto

O aumento da paridade pode causar lesões nos músculos do assoalho pélvico, principalmente músculo levantador do ânus ou nervos locais (principalmente o nervo pudendo) durante o parto. Outros fatores relacionados ao parto, como o alto peso do bebê ao nascer, período expulsivo prolongado, uso de fórceps, e idade materna menor que 25 anos no primeiro podem favorecer o POP.

Idade avançada

Acredita-se que a cada 10 anos adicionais de idade, o risco de prolapso aumenta em 40%. Isso se deve à senescência, na qual é esperado a perda do tônus e da função da musculatura esquelética. Isso leva a alterações no músculo levantador do ânus, contribuindo para a falha no suporte dos órgãos pélvicos.

Obesidade

Mulheres com Índice de Massa Corpórea maior que 25, têm risco duas vezes maior de desenvolver prolapsos que outras mulheres, quando comparadas às de peso normal.

Histerectomia 

Dependendo da abordagem cirúrgica, da idade da paciente, da existência ou não de prolapso no momento da cirurgia. Alguns procedimentos de suspensão podem desviar a parede vaginal anterior, alterando a distribuição de força no restante da parede vaginal, podendo ocorrer entero ou retocele.

Raça e etnia 

Mulheres latinas e brancas têm risco 4 a 5 vezes maior do que afro-americanas.

Aumento da pressão intra-abdominal

De forma crônica, a pressão na cavidade abdominal desempenha um papel importante na patogênese do POP, comum em situações como constipação crônica, tosse crônica (DPOC) e levantamento repetitivo de peso.

Doença relacionada ao colágeno

Mulheres com distúrbios que apresentam redução relativa no colágeno denso e organizado, como a Síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos contribuem para o enfraquecimento da força de tensão da parede vaginal.

História familiar

Presença de histórico familiar de prolapso aumenta em 2,5 vezes o risco de acometimento.

Fisiopatologia

Conforme a combinação dos fatores que predispõem o POP, o rompimento ou a disfunção dos mecanismos de suporte levam ao prolapso genital. Os músculos elevadores do ânus – pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo – quando em repouso, permanecem firmemente contraídos e têm como função prover uma superfície firme para as vísceras pélvicas. Quando ocorre a perda do tônus habitual desses músculos elevadores há uma abertura do hiato urogenital, enfraquecendo, assim, a orientação horizontal do complexo dos músculos elevadores. 

Classificação

Classificação POP-Q de prolapso de órgãos pélvicos|Colunistas

QUADRO CLÍNICO

A maioria das pacientes são assintomáticas, porém algumas apresentam protuberância ou pressão vaginal associada ou não com disfunção urinária, defecatória ou sexual. É muito comum ouvir a queixa de sensação de “bola na vagina”. Geralmente, os prolapsos sintomáticos são os que passam do hímen. Alguns pacientes conseguem ver a protrusão além do intróito vaginal. Quando há a protrusão da vagina, pode estar associado a corrimento crônico, além de sangramento por ulceração. 

Fonte: UptoDate, 2020.

Quando o prolapso é da parede vaginal anterior ou de ápice vaginal os sintomas urinários são mais comuns, como incontinência urinária de esforço. Dentre os sintomas defecatórios, a constipação e sensação de esvaziamento incompleto são os mais comuns, além de urgência fecal, incontinência fecal e sintomas obstrutivos.  O prolapso de órgãos pélvicos está associado a efeitos na função sexual, com interferência no orgasmo e satisfação sexual. É comum que algumas pacientes evitem relações sexuais por desconforto e constrangimento, principalmente se o prolapso estiver associado com incontinência urinária ou fecal durante a atividade sexual.

Diagnóstico

O diagnóstico de prolapso de órgãos pélvicos é clínico, pela anamnese com as queixas clínicas associadas ao exame físico do períneo com uma boa inspeção estática e dinâmica, exame especular, exame pélvico bimanual, exame retovaginal e exame neuromuscular. Alguns exames auxiliares podem ser utilizados para avaliar a função da bexiga ou intestino, caso existam queixas pertinentes, ou para melhor avaliação do prolapso. O ultrassom perineal pode diagnosticar a avulsão no músculo levantador do ânus após parto ou trauma perineal, já o teste urodinâmico deve ser realizado em casos de incontinência urinária de esforço complicado.

Tratamento

O tratamento é indicado em mulheres sintomáticas, sejam com sintomas do prolapso ou de condições associadas, como disfunção urinária, intestinal ou sexual. A terapia pode ser conservadora ou cirúrgica, a depender da escolha do paciente, e da gravidade do caso. O manejo expectante deve ser proposto em mulheres assintomáticas. O tratamento clínico é a primeira opção para todas as mulheres com POP sintomático. Porém, por ser um problema crônico, muitas pacientes preferem a cirurgia, já que esta não requer manutenção contínua.

O tratamento clínico inclui uso de pessário e exercício para a musculatura do assoalho pélvico e geralmente são a melhor alternativa para os prolapso grau 1 e 2. Os exercícios para os músculos do assoalho pélvico são capazes de diminuir a progressão e aliviar os sintomas de prolapso. Através desses exercícios, as mulheres aprendem a contrair os músculos antes e durante os períodos de aumento na pressão abdominal, prevenindo a deiscência do órgão.

O tratamento cirúrgico envolve a cirurgia obliterativa e a reconstrutiva. As abordagens obliterativas incluem a colpocleise de Lefort e a colpocleise completa. Ambas consistem em remoção do epitélio vaginal, sutura das paredes vaginais anterior e posterior, obliteração da cúpula vaginal e fechamento efetivo da vagina. De acordo com alguns estudos, a taxa de recorrência e reoperação estão em torno de 30 a 50% após cirurgia inicial.

Referências

  1. Calado, Líbine Rafel. Classificação POP-Q de prolapso de órgãos pélvicos|Colunistas. Sanarmed, 2021. Disponível em: < www.sanarmed.com/classificacao-pop-q-de-prolapso-de-orgaos-pelvicoscolunistas >. Acesso em: 10 de novembro de 2021.
  2. HORST, Wagner; SILVA, Jean Carl. Prolapsos de órgãos pélvicos: revisando a literatura. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 45, n. 2, p. 91-101, 2016.
  3. Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw, e Cunningham. Ginecologia de Williams.2a edição. New York: Copyright, 2014.
  4. Jeffrey L Clemons. Pessários vaginais: indicações, dispositivos e abordagem da seleção. Publicado no UpToDate em Janeiro, 2020.
  5. Rebecca G Rogers, Tola B Fashokun. Prolapso de órgãos pélvicos em mulheres: epidemiologia, fatores de risco, manifestações clínicas e tratamento. Publicado no UpToDate em Fevereiro, 2020.

Autor: Líbine Rafael Calado

Instagram: @libinerafael

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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