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O Protocolo de Atendimento à Síndrome Hepatorrenal foi desenvolvido na Disciplina de Emergências Clínicas do HCFMUSP.
O protocolo serve como guia do hospital em questão e sintetiza as recomendações internacionais, auxiliando na tomada de decisão terapêutica. Lembrando que cada paciente é único, devendo sempre o médico tomar suas decisões embasadas nos riscos e benefícios inerentes ao paciente.
Epidemiologia/Etiologia
Segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH), a lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum em cerca de 20% dos pacientes com cirrose e ocorre por diversos motivos.
As principais causas de LRA em pacientes cirróticos e ascíticos evidenciadas pelo Protocolo são lesão pré-renal, síndrome hepatorrenal (SHR) e necrose tubular aguda (NTA). Para diferenciar a LRA decorrente de SHR das outras causas é necessário realizar exames clínico e laboratoriais, sendo diagnóstico de exclusão das outras causas mencionadas pelo consenso da SBH seguido de sua incidência, infecções (46%), hipovolemia (32%), nefropatia parenquimatosas (9%) entre outras.
Fisiopatologia
A SHR ocorre devido a uma sequência de fatores relacionados a cirrose, insuficiência hepática e hipertensão portal. Sendo constituída por vasodilatação esplênica que leva a redução do volume do sangue arterial e da pressão. Como consequência há ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona que causam vasoconstrição renal e alteram a curva autorregulatória do rim, tornando o fluxo sanguíneo renal mais sensível a variações da pressão. Além disso, há comprometimento da função cardíaca devido a cirrose e aumento de mediadores vasoativos que alteram o fluxo sanguíneo renal, levando a LRA.
Abordagem inicial
O Protocolo é bem direto na conduta inicial, devendo-se excluir outros fatores de risco como uso de diuréticos, IECA, BRA, AINES, drogas nefrotóxicas e tratar infecções. E avaliar a LRA pelos critérios internacionais (ICA-AKI).
Diagnóstico da LRA
É recomendado diagnóstico de exclusão através do exame clínico, avaliação de função renal de forma global para diagnosticar a LRA, diferenciando de outras causas de cirrose e seguindo os critérios:
- Cirrose com ascite
- LRA pelos critérios ICA-AKI
- Ausência de resposta à suspensão de diuréticos e expansão com albumina na dose 1g/kg/dia por 2 dias
- Ausência de choque
- Ausência do uso de drogas nefrotóxicas
- Ausência de hematúria, 50 hemácias por campo e/ou de proteinúria de 24h maior que 500mg e de alterações na ultrassonografia renal
Além dos parâmetros: ascite de difícil controle/refratária a uso de diuréticos, hiponatremia, hipotensão arterial, LRA estágio 2 ou 3.
Exames recomendados
- EAS (Elementos Anormais do Sedimento)
- Creatinina
- Sódio e proteinúria de amostra isolada
- USG de rins e vias urinárias
- Estadiar LRA – creatinina
- Hemograma
- Bilirrubina total e frações
- Enzimas hepáticas
- Albumina sérica
Diagnóstico laboratorial
Geralmente os gatilhos são: paracentese de grande volume, infecções bacterianas, hepatite alcoólica evidenciados laboratorialmente. Além disso, há redução do sódio sérico e urinário, proteinúria < 500 mg em 24 horas, sem cilindros granulosos e não responde a albumina.
Classificação quanto à gravidade
A SHR é uma situação grave por sua própria apresentação. O Protocolo aponta o estadiamento da LRA que auxilia no diagnóstico diferencial:
- Estágio 1: creatinina sérica 0,3mg/dl ou 1,5-2 vezes maior que o basal
- Estágio 2: creatinina sérica 2-3 vezes maior que o basal
- Estágio 3: creatinina sérica 3 vezes o basal ou > 4 mg/dl com elevação aguda ou início de diálise
Diagnósticos diferenciais
Os principais diagnósticos diferenciais são pré-renal e NTA e são diferenciados pelo Protocolo na tabela a seguir:
Tratamento/Condutas de SHR
- Suspender diuréticos
- Albumina humana endovenosa (EV) – 1 g/kg/dia por 2 dias, máximo de 100g/dia.
- Frasco: 50 mL de albumina a 20% – 10 g – infundir em 10-30 minutos (prolongue se possibilidade de congestão pulmonar)
- Se não houver resposta, associar:
- Albumina EV 1g/kg no primeiro dia e depois 20-40g/dia
- Terlipressina EV 1 mg de 6 em 6 horas, máximo de 12 mg/dia – aumentar a frequência a cada 2 dias até obter resposta
- Resposta esperada: queda de 25% da creatinina
- Manter até creatinina 0,3 mg/dL acima da basal ou 14 dias
Durante a hospitalização
Sugere-se diluir a terlipressina em soro glicosado 5% 50 mL e administrar em bomba de infusão contínua. E cuidados com efeitos colaterais como congestão pulmonar, eventos isquêmicos e disfunções rítmicas cardíacas.
A terlipressina é contraindicada em casos de doenças cardiovasculares conhecidas (doença arterial coronariana, cerebrovascular ou periférica, arritmias) ou em casos de risco aumentado para essas doenças.
Prevenção
A prevenção deve ocorrer de forma primária, secundária, terciária e quaternária. Prevenindo o adoecimento, ou seja, injúrias hepáticas de diferentes causas, realizando seu diagnóstico precoce, impedindo a evolução e complicações como cirrose, insuficiência hepática realizando tratamento adequado e reabilitando ou realizando cuidados paliativos quando possível.
Segundo o guia da Associação Europeia para Estudos do Fígado (2010) o paciente que apresenta SBP deve ser tratado com albumina EV devido a redução com isso da incidência da SHR e melhora de sobrevida.(4)
O que muda no dia seguinte
Protocolos surgem da necessidade da prática diária de estabelecer rotinas e padrões a fim de oferecer melhor cuidado das condições clínicas. Os protocolos de Emergências do HCFMUSP têm relevância nacional e frequentemente impactam de forma positiva em diversos serviços e decisões terapêuticas.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Marina Nunes Sousa – @nina__nunes
Co-autor : Jennifer dos Santos Santana – @jenny_santana22
Revisor(a): Rafael Maia de Almeida – @rafmaialmeida
Orientador(a): Jule Rouse De Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos / @emergenciarules
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.
Referências:
XIMENES, R. O. Protocolo de Atendimento da Síndrome Hepatorrenal. Disciplina de Emergências Clínicas do HCFMUSP, s/a. https://www.emergenciausp.com.br/wp-content/uploads/2017/08/Protocolo-de-Atendimento-da-S%C3%ADndrome-Hepatorrenal-HC-FMUSP.pdf
TERRA, C. et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Hepatologia para manejo da lesão renal aguda em pacientes com cirrose; Arq. Gastroenterol. 55 (03).Jul-Sep 2018. https://www.scielo.br/j/ag/a/pVKxSG3wpf7YCHKkMCJvR4b/?lang=en
Angeli P, Gines P, Wong F, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Gut. 2015;64(4):531-537. doi:10.1136/gutjnl-2014-308874 https://gut.bmj.com/content/64/4/531.long
European Association for the Study of the Liver Electronic address: Easloffice@easlofficeeu, European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406‑60. https://www.journal-of-hepatology.eu/action/showPdf?pii=S0168-8278%2810%2900478-2