Medicina da Família e Comunidade

Quadro Clínico e Diagnóstico de Tuberculose

Quadro Clínico e Diagnóstico de Tuberculose

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Sanar Pós Graduação

10 min há 35 dias

1. INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença que pode ser prevenida, diagnosticada e curada, mas ainda prevalece em condições de pobreza e contribui para a perpetuação da desigualdade social. Essa doença acomete mais frequentemente os pulmões, embora outros órgãos sejam acometidos em até um terço dos casos.

Se o diagnóstico de tuberculose é feito rapidamente e o tratamento é ofertado de maneira adequada, esta é curável na grande maioria dos casos. Se não for tratada, ou caso não seja reconhecida ineficácia imediata do esquema básico, a doença pode ser fatal em 5 anos em 50 a 65% dos casos.

2. AGENTE ETIOLÓGICO DA TUBRCULOSE

A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.

Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK). É um bacilo álcool-ácido resistente (BR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos.

3. TRANSMISSÃO

O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por exalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas menores. Essas partículas menores (núcleos de Wells), contendo um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-infecção.

 A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos. Entre eles, pode-se citar a infectividade do caso-fonte, a duração do contato e o tipo de ambiente partilhado.

Os pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustentam a cadeia de transmissão da doença. Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um ano.

Pacientes com TB pulmonar e infecção pelo HIV, na dependência de maior comprometimento da imunidade, podem ter menos frequentemente acometimento pulmonar e apresentação cavitária da doença e, assim, também menor infectividade.

O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente elimina os bacilos no escarro. Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida.

Crianças com TB pulmonar, em geral, têm baciloscopia negativa e, por isso, pouca importância na cadeia de transmissão da doença.

O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes. Com isso, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão.

4. RISCO DE ADOECIMENTO POR TUBERCULOSE

 O risco de adoecimento, isto é, a progressão para a TB ativa após infecção, depende de

fatores endógenos, em especial da integridade do sistema imune.  Dentre outros fatores conhecidos, destacam-se o tempo decorrido da infecção ao desenvolvimento de TB ativa (maior risco de adoecimento nos primeiros dois anos após exposição), a idade menor que dois anos ou maior que 60 anos e a presença de determinadas condições clínicas (doenças e/ou tratamentos imunossupressores).

O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas concentrada em algumas populações,como as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), em situação de rua, privadas de liberdade (PPL) a população indígena e pessoas que vivem em aglomerados e em situação de pobreza.

5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TUBERCULOSE

Os sintomas clássicos, como tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento, podem ocorrer em qualquer das três apresentações da TB: primária, pós-primária e miliar.

Na TB pulmonar primária se tem manifestações clínicas insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem sempre a tosse está presente. O exame físico pode ser inexpressivo

Nos casos de TB pós-primária, tem-se como característica principal a tosse seca ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidência de TB, toda pessoa que procura a unidade de saúde devido à tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída na sua investigação diagnóstica.

Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucóide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5 oC. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do também possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.

Na TB miliar a apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos jovens. De uma forma mais incomum, a TB miliar apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem obscura. Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas (incomum).

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5.1 DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

   A pesquisa bacteriológica é de fundamental importância em adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de tratamento da Tuberculose. Resultados bacteriológicos positivos confirmam a tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa.

5. 2 BAAR-Baciloscopia direta do escarro

A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos com baciloscopia positiva são os maiores responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão.

Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela dificuldade de obtenção de uma amostra com boa qualidade

A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes condições:

  • No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
  • Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
  • Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.

 Ela deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferencialmente ao despertar.

Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível, fecham o diagnóstico de tuberculose e autorizam o início de tratamento.  É importante lembrar, contudo, que outros microrganismos podem ser evidenciados na baciloscopia direta e essa possibilidade deve ser considerada na interpretação de casos individualizados. Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o padrão ouro) e/ou testes moleculares.

Quadro 1: Leitura e interpretação dos resultados de baciloscopia de escarro. Fonte: Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose 2ª E

5.3 TRM-TB

O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido molecular para TB (TM-TB, GeneXpert®) encontra-se disponível na rede pública de saúde

 O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, sendo necessária somente uma amostra de escarro.  A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.

O TRM-TB está indicado nas seguintes situações:

  • Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes;
  • Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade;
  • Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
  • Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento;
  • Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao tratamento da TB

 O TRM-TB deve ser realizado em crianças quando existe a possibilidade e facilidade de coleta de escarro. O uso rotineiro está particularmente indicado em adolescentes (≥10 anos de idade), pois a maioria tem TB bacilífera e, além disso, é capaz de coletar amostras adequadas de escarro para exame.

Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, o TRM-TB não deve ser utilizado para diagnóstico nos casos de retratamento (reingresso após abandono e recidivas). Nesses casos, o diagnóstico da TB deve ser feito com baciloscopia de escarro e cultura para micobactérias, seguida do teste de sensibilidade antimicrobiano (TS) para verificação de resistência aos fármacos, e o TRM-TB poderá ser utilizado apenas para triagem da resistência à rifampicina.

Quadro 2: Resultados do TRM-TB Fonte: Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose 2ª Ed

5.4 CULTURA

Cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da Tuberculose. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.

 O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a

Identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.

6.  Diagnóstico por imagem

A radiografia de tórax é um método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose.  Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de doença em atividade ou doença no passado, além do tipo e extensão do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar ou extrapulmonar.

    O estudo radiológico tem ainda importante papel na:

• Diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica

• Diagnóstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/AIDS ou de outras situações de imunodepressão.

 • Exclusão de doença pulmonar associada (por exemplo, câncer de pulmão) que necessite de tratamento concomitante em pacientes com confirmação bacteriológica.

 • Avaliação da evolução radiológica dos pacientes durante e ao final do tratamento.

Referência:

1.    http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/manual-de-recomendacoes-para-o-controle-da-tuberculose-no-brasil

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