Homem de 47 anos, com história de pancreatite alcoólica, chega ao setor de emergência com sintomas de tonteira, fadiga, desconforto abdominal leve e hematoquezia profusa. Relata diarreia, com fezes negras nas últimas duas semanas. Etilista crônico, estando em abstinência há quatro anos. Faz uso atual de acetaminofen, metoclopramida, lansoprazol, enzimas pancreáticas exógenas e octreotide, 100 mg subcutâneo três vezes ao dia. Nega uso de anti-inflamatórios não esteroidais. Ao exame físico apresenta pressão arterial de 69/37 mmHg, com hipotensão postural, taquipneia, com frequência de 24 irpm, sem esforço respiratório. Na avaliação inicial encontra-se pálido e fraco, com mucosa oral hipo-hidratada. Exame cardiopulmonar normal, exceto pelas alterações dos sinais vitais. Exame abdominal com dor leve em epigástrio e quadrante superior esquerdo, sem sinais de irritação abdominal; apresenta distensão leve, com exacerbação do peristaltismo abdominal. Toque retal revela fezes escurecidas no reto. Exames laboratoriais revelam hemoglobina de 3.9 g/dl (a última dosagem quatro semanas antes era de 14.9 g/dl). Provas de função hepática sem alterações. Foi tratado inicialmente com hidratação venosa vigorosa, hemotransfusão e inibidor de bomba de prótons intravenoso. Após estabilização hemodinâmica foi submetido à endoscopia digestiva alta que evidenciou saída de sangue pela ampola de Vater. Pergunta-se: qual o diagnóstico mais provável ?