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R3 Cirurgia Módulo 1: Aparelho digestivo

R3 Cirurgia Módulo 1: Aparelho digestivo

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Sanar Residência Médica

5 minhá 216 dias

Confira abaixo as duas primeiras páginas da seção de Aparelho Digestivo do Módulo 1 do nosso curso R3 Cirurgia Intensivo.

ACALASIA E MEGAESÔFAGO

INTRODUÇÃO

Acalasia é a incoordenação do peristaltismo esofágico (aperistalse) e ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI), sendo esta a principal alteração. Essas alterações ocorrem devido à destruição de plexos neurais esofágicos ou por malformação congênita que cursa com a ausência desses plexos.

Quanto à etiologia, destacamos que as principais causas de acalasia e megaesôfago são:

  • Doença de Chagas: acomete cerca de 90% dos casos no Brasil.
  • Acalasia idiopática: responsável pela maioria dos casos no exterior, onde a doença de Chagas é menos prevalente.

A acalasia pode incidir em qualquer idade e gênero.

FISIOPATOLOGIA

A base fisiopatológica é a destruição dos plexos nervosos intramurais do esôfago. Alguns mecanismos foram propostos para essa destruição, entre eles o parasitismo direto, produção de toxinas e até autoimunidade, mas nenhum é capaz de explicar totalmente a fisiopatologia. Os dois plexos acometidos são:

1. Plexo submucoso (plexo de Meissner) – localiza-se na parte externa da camada submucosa.

2. Plexo mioentérico (plexo de Auerbach) – localiza-se na parte externa da camada muscular.

A base fisiopatológica é explicada da seguinte forma. A onda peristáltica iniciada com a deglutição não se propaga inteiramente e não há relaxamento do EEI (obstrução funcional). Isso favorece a estase de alimentos na luz do esôfago, que estimula contrações vigorosas de sua parede até o momento em que há dilatação. A estase do alimento é fator agressivo para a mucosa esofágica, causando esofagite, ulcerações e neoplasias. Geralmente não ocorre refluxo gastroesofágico associado. A presença de esofagite nesses casos está mais relacionada à estase alimentar.

QUADRO CLÍNICO

A DISFAGIA é a principal manifestação clínica, em geral é lentamente progressiva ao longo de anos. A progressão mais rápida deve nos levar à suspeita de câncer. Pode ocorrer perda ponderal pouco significativa. Relacionada à dificuldade de se alimentar, mas não comparável com uma doença consumptiva. Presença de dor retroesternal, regurgitação e pneumonia de repetição (aspirativa) são achados frequentes. Outros achados comuns são sialorreia e hipertrofia das parótidas, devido ao estímulo à salivação pela estase alimentar no esôfago.

ATENÇÃO: A ACELERAÇÃO DA PERDA PONDERAL E PROGRESSÃO RÁPIDA DA DISFAGIA SUGEREM NEOPLASIA.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico começa por meio da suspeita clínica com a sintomatologia compatível e a epidemiologia positiva para a doença de Chagas. Os exames complementares são importantes para a confirmação diagnóstica, classificação da doença e planejamento da melhor terapêutica para cada paciente. Os principais exames são:

  • ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA): primeiro exame na suspeita de acalasia. A disfagia é um sinal de alarme e deve ser investigada com endoscopia. A EDA permite realizar o diagnóstico diferencial, detectar lesões associadas (esofagite e neoplasia) e pode ser terapêutica (dilatação com balão).
  • EED/ EREED (estudo radiográfico do esôfago, estômago e duodeno) (Figura 1): este é um dos exames mais relevantes para a avaliação da acalasia. São realizadas radiografias de tórax e abdome após ingestão de contraste.

As principais alterações encontradas são (atenção, tópico frequente em provas):

  • Estase de contraste no esôfago. Bico de pássaro (afilamento da porção distal do esôfago refletindo hipertonia do EEI).
  • Dilatação do esôfago.
  • Falhas de enchimento correspondendo a restos alimentares (presença de líquidos no interior do esôfago!).
  • Ondas terciárias (irregularidades parietais que representam o esôfago tentando contrair).
  • Ausência de bolha de ar gástrica (o gás, pela demora para passar o conteúdo esofágico, sobe e é eliminado através de eructações. Assim só desce o líquido e não se forma a bolha de ar do estômago).

Atenção: o EED também permite a classificação do megaesôfago (vide classificação de Resende abaixo). O diagnóstico de acalasia pode ser feito com EED quando há dilatação, mas quando não há dilatação tem que pedir MANOMETRIA para confirmar o diagnóstico de acalasia.

ESÔFAGO MANOMETRIA

A manometria é o exame que permite o diagnóstico definitivo de acalasia. Sendo assim está indicada sempre na investigação de casos suspeitos. A manometria evidencia relaxamento incompleto ou ausente do esfíncter esofágico inferior (EEI). Também há aumento do tônus muscular no EEI e a pressão intraesofágica é maior que a intragástrica.

Eventualmente, se verificar ausência completa de peristaltismo no esôfago, está indicado tratamento cirúrgico através de esofagectomia mais reconstrução (vide tratamento).

(continua…)

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