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R3 Cirurgia Módulo 1: Cirurgia pediátrica

R3 Cirurgia Módulo 1: Cirurgia pediátrica

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Sanar Residência Médica

5 min há 329 dias

Confira abaixo as duas primeiras páginas da seção de Cirurgia Pediátrica do Módulo 1 do nosso curso R3 Cirurgia Intensivo.

CIRURGIA PEDIÁTRICA – OBSTRUÇÕES DO APARELHO DIGESTÓRIO E ABDOME AGUDO EM CRIANÇAS

ATRESIA DE ESÔFAGO E FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

Atresia de esôfago (AE) é uma má formação congênita que leva ao estreitamento, obstrução e descontinuidade do esôfago, podendo ou não estar associado à comunicação anormal com a traqueia (fístula traqueoesofágica). Essas duas condições, apesar de ocorrerem separadas, apresentam íntima relação fisiopatológica, sendo derivadas de uma falha de separação do intestino anterior e do trato respiratório.

Diferentes apresentações da atrésia de esôfago e fístula traqueoesofágica (FTE) podem acontecer. As principais, em ordem de incidência, são:

  • Atresia de esôfago com fístula distal;
  • Atresia do esôfago sem fístula;
  • Fístula traqueoesfagiana sem atresia.

Além de ser um dos temas mais cobrados em prova de cirurgia pediátrica, possui uma relativa alta incidência de 1 para 1500 a 3000. Aproximadamente 60% dos casos apresentam outras malformações e 10% uma síndrome não hereditária composta por múltiplas malformações congênitas chamada pelo acrônimo das regiões afetas, VATER (vertebral, anorectal, tracheal, esophageal, renal).

A clínica vai variar de acordo com o tipo de apresentação; entretanto, salivação excessiva, regurgitação, engasgo, tosse e cianose nas primeiras mamadas são característicos. Quando houver FTE associada, o recém-nascido pode apresentar distensão gástrica. Na sua ausência haverá abdome escavado e ausência de bulha gástrica na radiografia. A não progressão da sonda nasogástrica pode ser outro indicativo. A presença de polidraminia é comum devido à incapacidade de deglutição do líquido. Na avaliação diagnóstica, é imperativo a procura por outras malformações.

Aproximadamente um terço desses pacientes apresenta baixo peso ao nascer, por isso a estabilização inicial com descompressão esofágica é fundamental.

O uso de antibióticos profiláticos está indicado se houver FTE.

A correção cirúrgica é feita após 24 a 72 horas de vida através de uma toracotomia direita. No procedimento, a veia azigos é rotineiramente ligada, com ligadura da fístula e reconstrução primária do esôfago. Caso o paciente esteja em condições limitantes para a cirurgia ou a distância dos cotos esofágicos seja muito grande, pode-se realizar uma gastrostomia e cirurgia em dois tempos.

ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO

Como o próprio nome relata, esta patologia de fisiopatologia não completamente esclarecida leva à obstrução intestinal alta pela estenose por hipertrofia muscular do piloro. Possui alta incidência (1 para 300 a 900 nascimentos) e predomínio pelo sexo masculino.

A estenose gástrica é progressiva, não estando presente no nascimento, e tem seu pico entre a segunda e oitava semana de vida. O quadro clínico é típico de obstruções gástricas: irritabilidade, vômitos não biliosos pós-alimentares, desidratação, hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica. É comum o relato de a criança mamar vigorosamente após os vômitos. No exame físico, pode ser identificado um estômago dilatado com presença de peristalse visível e achado de massa palpável no quadrante superior direito. Esta massa corresponde à “Oliva pilórica” e, quando correlacionado com história clínica típica, pode fechar o diagnóstico sem outros exames. Nos outros casos, o diagnóstico pode ser fechado através da ultrassonografia, que irá mostrar lesão concêntrica, em alvo, representando a musculatura hipertrofiada.

A presença da oliva pilórica é patognomônica de estenose hipertrófica de piloro.

A pilorotomia de Ramstedt (abertura longitudinal e fechamento transversal) é o tratamento de escolha. O procedimento deve ser precedido de estabilização clínica, com hidratação e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, parte fundamental para o bom resultado cirúrgico.

ATRESIA DUODENAL

Não apenas o duodeno, mas todo o trato gastrointestinal pode sofrer de atresias e malformações que levem à interrupção do trânsito. Apesar de a mais comum ser a da porção jejuno e íleo, a atresia de duodeno é cobrada em prova principalmente como diagnóstico diferencial da estenose hipertrófica de piloro.

A atresia de duodeno é uma má formação congênita que, como todas as malformações congênitas, costuma vir acompanhada de outras malformações.

(continua…)

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