Introdução

A COVID-19 é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Os coronavírus (família Coronaviridae) são vírus de RNA de fita simples envelopados, encontrados em humanos, mamíferos e aves, e responsáveis por doenças pulmonares, hepáticas, do sistema nervoso central e intestinal.

O SARS-CoV-2 é zoonótico, como em muitas doenças em seres humanos. Por sequência genética, o coronavírus animal mais próximo é o coronavírus do morcego, sendo este a provável origem do vírus em humanos.
Os primeiros casos de COVID-19 ocorreram na cidade Wuhan, China, em dezembro de 2019, antes de se espalharem mundialmente.

Entre as epidemias causadas pelo coronavírus estão também a epidemia da síndrome aguda respiratória grave (SARS), em 2002-2003, e a epidemia de síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) em 2012.

Apesar de ter surgido por animais, a COVID-19 não é considerada uma zoonose direta, visto que sua principal transmissão é entre humanos. A doença é transmitida por meio de gotículas das secreções da via aérea superior das pessoas infectadas, ao espirrar ou tossir, por exemplo. As gotículas podem ser inaladas, atingir diretamente as mucosas do nariz, olho ou boca, ou se depositar em objetos e superfícies que podem infetar quem nelas toquem e levem as mãos às mucosas citadas.

O vírus SARS-CoV-2 afeta, sobretudo, os pulmões, infectando as células a partir da ligação de sua proteína S ao receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2). Esta enzima é comumente encontrada nas células alveolares do tipo II dos pulmões. Assim, ao entrar nas células pulmonares, inicia-se o processo de replicação viral e produção de proteínas que inibem o sistema imunológico.

Cada célula infectada pode elevar o número de cópias do vírus, infectar novas células e causar os sintomas respiratórios. Conforme novas células alveolares do tipo II são infectadas, a doença pode evoluir para insuficiência respiratória grave e morte. Além do sistema respiratório, o vírus pode também infectar células do sistema cardiovascular e do trato gastrointestinal que são abundantes em ECA2.

Idosos e pacientes com comorbidades, como por exemplo hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, câncer e imunossupressão são mais vulneráveis, pois tais fatores aumentam o risco para doença mais grave e mau prognóstico.

Para diminuir a possibilidade de ser infectado pelo vírus da COVID-19, algumas medidas precisam ser tomadas: lavar as mãos com água e sabão frequentemente por no mínimo 20 segundos e, caso não seja possível lavar as mãos, utilizar álcool a 70%; evitar tocar boca, olhos e nariz com a mão não lavada; ao tossir ou espirrar, cobrir o nariz com um lenço de papel ou parte interna do cotovelo; limpar e desinfetar diariamente as superfícies frequentemente tocadas; evitar contato próximo com pessoas infectadas ou suspeitas.

As máscaras faciais devem ser usadas principalmente por pessoas com sintomas de via aérea ou profissionais de saúde que estejam cuidando de pessoas com suspeitas ou infectadas. Além das medidas já citadas, é recomendado o distanciamento social.

Manifestações Clínicas

O período de incubação entre a exposição do vírus e o início de sintomas é, aproximadamente, 05 dias podendo variar entre 02 a 14 dias. Vale ressaltar que, no período de incubação, a doença pode ser transmitida para outras pessoas. A COVID-19 pode se apresentar com manifestações sistêmicas e/ou respiratórias ou de forma assintomática, atuando como portador.

Nos pacientes sintomáticos, além dos respiratórios, podem apresentar sintomas gastrointestinais ou cardiovasculares, no entanto, são menos comuns.

Os sinais e sintomas são inespecíficos e podem ser:
⦁ Febre (85-90%);
⦁ Tosse seca (65-70%);
⦁ Fadiga (35-40%);
⦁ Expectoração (30-35%);
⦁ Dispneia (15-20%);
⦁ Mialgia/artralgia (10-15%);
⦁ Cefaleia (10-15%);
⦁ Faringite (10-15%);
⦁ Náusea (<10%);
⦁ Diarreia (<5%).

Entre os pacientes hospitalizados, 5% podem necessitar de cuidado em unidades de terapia intensiva. Entre as possíveis complicações que estes pacientes podem ter são:
⦁ Síndrome do desconforto respiratória agudo (17-29%);
⦁ Infecções secundárias;
⦁ Sepse;
⦁ Lesão renal aguda;
⦁ Lesão cardíaca aguda (elevação de troponina, isquemia miocárdica, parada cardíaca).

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo para COVID-19 se dá através do teste de reação em cadeia de polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR). Embora seja altamente específico, apresenta baixa sensibilidade. Assim, um exame inicialmente negativo não exclui a patologia, podendo ser necessário repetir o RT-PCR.

Manifestações Radiológicas

O Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e o Centers for Disease Control (CDC), órgão norte-americano, não recomendam radiografia (RX) ou tomografia computadorizada (TC) para o diagnóstico de COVID-19. Os testes laboratoriais continuam sendo os métodos específicos para o diagnóstico, mesmo em pacientes com quadro clínico e achados de imagens sugestivos. Os achados da imagem são inespecíficos e, dessa forma, apresentam vários diagnósticos diferenciais.

Os exames de imagem na COVID-19 são indicados em 03 situações:
⦁ Pacientes com quadro clínico e laboratorial de suspeição da doença,

principalmente naqueles com quadro clínico mais grave;
⦁ A TC do tórax não deve ser realizada para rastreamento da doença, mas nos pacientes hospitalizados sintomáticos com radiografias normais ou com achados indeterminados;

⦁ Avaliação de complicações e pesquisa de diagnóstico alternativo.

⦁ Radiografia

Em doença precoce ou leve, a radiografia pode não apresentar anormalidades (Figura 1). Na evolução podem surgir opacidades do espaço aéreo (consolidação e, menos comumente, opacidade em vidro fosco) de distribuição, geralmente, bilateral, periférica e inferior. Em relação à TC, os achados da radiografia são tardios.

⦁ Tomografia Computadorizada de alta resolução (TCAR)
A TC não deve ser usada como rastreio ou diagnóstico. Seu uso deve ser reservado para pacientes sintomáticos hospitalizados ou situações clínicas específicas, pois achados da TC não alteram desfechos.

Quando indicada, o protocolo é de uma TCAR com protocolo de baixa dose, se possível. O uso de meio de contraste endovenoso é reservado para situações específicas a serem determinadas pelo radiologista. Os achados da TCAR são:

⦁ Fase inicial (0-2 dias do início dos sintomas):
⦁ TC sem anormalidades (50%);
⦁ Opacidade de atenuação em vidro fosco (o mais comum) focais ou multifocais;
⦁ Consolidação;
⦁ Lesões de distribuição bilateral e periférica.

⦁ Fase intermediária (5-8 dias):
⦁ TC pode ser normal (<10%);
⦁ Apresenta progressão das lesões;
⦁ Acometimento bilateral e periférico na maioria das vezes;

• Fase tardia (9-12 dias):
• TC pode ser normal (<5%);
• Consolidação (60%);
• Padrão de pavimentação em mosaico (linhas interlobulares e intralobulares espessas em combinação com um padrão de vidro fosco);
• Opacidades reticulares.

O desaparecimento das lesões é lento, com duração média de um mês.
Não é comum a presença de derrame pleural, linfonodomegalia, cavitações, pneumotórax, padrão nódulo centrolobular/“árvore em brotamento” e padrão de pneumonia lobar (Figura 14). Nestes casos, considerar a possibilidade de outros diagnósticos.

Diagnóstico Diferencial

Como já citado, exames de imagem não servem para diagnóstico ou exclusão de COVID-19, pois os achados são inespecíficos. Assim, há a necessidade de se realizar diagnósticos diferenciais, cujos principais são: pneumonias virais (Influenza, CMV); pneumonia bacteriana atípica (micoplasma e clamídia); pneumocistose; e, pneumonia em organização critogênica.

Autor: Lucas Tavares Cruz de Albuquerque, Estudante de Medicina

Instagram: @lucasltca