Para demonstrar o impacto do coronavírus na Oncologia, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) lançou a campanha #ContraOCâncerESemCovid, apontando que 9 em cada 10 oncologistas não conseguiram adotar medidas eficazes para contornar as dificuldades impostas na pandemia e, dentre esses, 28,57% tiveram corte salarial¹.

Não bastasse o cenário anterior, outro estudo indica que 50 a 90 mil casos de câncer no Brasil ficaram sem diagnóstico nos dois primeiros meses de quarentena²; todos esses casos dependem crucialmente do diagnóstico precoce e do rastreamento oncológico para serem efetivamente combatidos e, quando o assunto é esse, não há como não mencionar os níveis de prevenção em saúde.

Figura 1: Campanha SBOC

Níveis de prevenção da saúde

Baseando-se no conceito apresentado pelo Departamento de Atenção Básica³, tem-se:

1. Prevenção primária: inclui ações para impedir a ocorrência de doenças antes que essas se desenvolvam no organismo dos pacientes, ou seja, a profilaxia (exemplo: imunização);
2. Prevenção secundária: inclui ações com a doença já instaurada, com manifestação de sintomas que possibilitem o seu diagnóstico, configurando o que é chamado de doença subclínica. Essa fase é subdivida em diagnóstico precoce, rastreio oportunístico (encontra-se o problema ao acaso), rastreio organizado populacional (através de campanhas públicas) e cuidados personalizados (realizados em populações de alto risco);
3. Prevenção terciária: o quadro patológico já está evoluído, nessa etapa tem-se como foco principal a reabilitação;
4. Prevenção quaternária: detecção de indivíduos em risco de intervenções diagnósticas e/ou terapêuticas excessivas, a fim de proteger de intervenções médicas desnecessárias.

Quais as principais doenças investigadas no rastreio oncológico?

No Brasil, realiza-se mais comumente o rastreamento dos cânceres de colo uterino, colorretal e mama. Há a possiblidade, também, de realizar o rastreamento do câncer de próstata, esse que possui uma grande discussão quanto sua recomendação ou não. Independentemente do tipo de câncer investigado, o foco será realizá-lo como prevenção secundária. 

Câncer de colo uterino

• Qual o exame responsável pelo rastreio?

Colpocitologia oncótica, popularmente conhecido como Papanicolau, no qual coleta-se amostras da ectocérvice e endocérvice para serem analisadas à procura de células neoplásicas. Após o resultado, podem ser necessários ferramentas adicionais como uma colposcopia com biopsia, em caso de exames alterados.

• Em quem realizo o rastreamento?

Mulheres com idade entre 25 e 64 anos, após a sexarca.

• Por que esse grupo foi escolhido para o rastreamento?

Comumente é a faixa etária que pode estar mais envolvida com o fator de risco principal para a doença, a infecção persistente dos tipos oncogênicos do vírus HPV ou Papilomavírus Humano. O Ministério da Saúde defende que o rastreamento antes dos 25 anos não é eficiente, isto é, não reduz mortalidade do grupo, não tendo a necessidade de ser feito mais cedo, e não há dados que sustentem um rastreamento após os 65 anos, logo mantem-se o rastreio nesse intervalo de tempo.

• Qual a periodização do rastreamento?

O exame deve ser feito anualmente e, após 2 exames negativos anuais, pode-se aumentar o intervalo de rastreio para a cada 3 anos.

• Quais situações especiais para esse rastreio?

• Gravidez: o rastreamento deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária; como as demais mulheres, gravidez não anula presença do câncer de colo uterino.
  • Histerectomizadas: mulheres submetidas à histerectomia total ou radical, por conta de lesões benignas e sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que anteriormente tenham tido exames normais.
  • Mulheres que nunca tiveram relações sexuais: não precisam do rastreamento.
  • Imunossuprimidas: no 1° ano com essa condição, em mulheres após a sexarca, devem ser feitos dois exames, com intervalo de 6 meses, e, se ambos forem negativos, seguir com exame anual.
  • Infecção por HIV: segue a lógica do grupo anterior mencionado, porém com uma exceção: se a mulher possuir linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm³, o Papanicolau deve ser feito a cada 6 meses.

• Quando o rastreio pode ser interrompido?

Quando a mulher estiver com mais de 64 anos e com 2 resultados negativos consecutivos dentro do intervalo de tempo definido para a paciente. Para mulheres que nunca se submeteram ao exame citopatológico, deve-se realizar 2 exames com intervalos de 1 a 3 anos, e, se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

 Câncer colorretal

• Qual o exame responsável pelo rastreio?

O principal exame de rastreio é a colonoscopia, na qual se procura de forma macroscópica a presença de pólipos e outras alterações da parede intestinal.

• Em quem realizo o rastreamento?

População geral com idade entre 50 e 75 anos, sem fatores de risco prévio para a doença.

• Por que esse grupo foi escolhido para o rastreamento?

A partir dos 50 anos, a mortalidade para esse câncer torna-se significativa e, após os 75 anos, baseado em evidências, raramente as lesões encontradas evoluem para um câncer.

• Qual a periodização do rastreamento?

O exame deve ser feito a cada 10 anos, pois esse câncer geralmente evolui de formas benignas (pólipos adenomatosos) que possuem um período lento de crescimento (cerca de 10 a 15 anos para serem visíveis), existindo, então, um alto período pré-clínico detectável.

• Quais situações especiais para esse rastreio?

As situações especiais envolvem pacientes com histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal ou pólipos, histórico de doença inflamatória intestinal, polipose adenomatosa familiar (PAF), ou síndrome de Lynch I/II, e com histórico pessoal de radioterapia prévia do abdome ou região pélvica.

Há algumas divergências em relação ao protocolo a ser seguido: geralmente indica-se que, para pessoas com histórico de câncer, o rastreio seja iniciado antes dos 45 anos e com repetição da colonoscopia a cada 3 anos; já para pacientes que realizaram radioterapia, recomenda-se, além do rastreio mais precoce, a periodização de 5 anos entre cada exame.

Na presença de alterações genéticas, como a PAF, o rastreio pode se iniciar na adolescência e ser realizado de forma mais frequente, conforme cada caso, e, para pacientes com doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou colite ulcerativa), uma realização anual ou bienal, antes dos 40 anos, ou a partir da manifestação da doença.

• Quando o rastreio pode ser interrompido?

Fora as situações especiais, acima dos 75 anos ele já pode ser finalizado, no entanto, caso o paciente sinta a necessidade de manter o rastreio, esse pode ser continuado. Acima dos 85 anos, o rastreio deixa de ser efetivo, devendo ser interrompido a partir dessa idade.

Câncer de mama

• Qual o exame responsável pelo rastreio?

O exame mais utilizado é a mamografia e o seu método de avaliação é o BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). O autoexame não deve ser utilizado para rastreio, mas como ferramenta de suporte, uma vez que não reduz a mortalidade pela neoplasia.

• Quais situações especiais para esse rastreio?

Basicamente os grupos com fatores de risco: alterações genéticas na família BRCA1 e BRCA2, presentes em 5-10% dos casos, menarca precoce (11 anos ou menos), menopausa tardia (acima dos 55 anos), câncer de ovário, entre outros. É importante ressaltar que 10-15% dos tumores de mama e ovário acontecem em mulheres com menos de 40 anos. Nesses grupos, há a necessidade de realizar o rastreio de forma mais precoce.

• Em quem realizo o rastreamento e qual sua periodização?

Não há um consenso quanto ao grupo-alvo de rastreio no Brasil, seguem-se as recomendações de acordo com a população de risco que se acredita estar mais exposta ao câncer.

Para o Ministério da Saúde, as recomendações são as seguintes:

1. Para mulheres sem fatores de risco para a neoplasia:
   1. 40 a 49 anos, realizar exame clínico das mamas (ECM), e se o resultado do ECM estiver alterado, prosseguir com mamografia.
   1. 50 a 69 anos, realizar ECM anual e mamografia bienalmente;
2. Para mulheres com fatores de risco, realizar ECM e mamografia anual a partir dos 35 anos.

Para a Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), o início do rastreio pode ser aos 40 anos ou antes, caso essa seja considerada de alto risco, e ser interrompido aos 74 anos, quando o último exame estiver normal.

Câncer de próstata

• Qual o exame responsável pelo rastreio?

Os exames mais utilizados envolvem o toque retal e análise do PSA (Antígeno Prostático Específico). A Associação Europeia de Urologia (European Association of Urology) recomenda a realização de uma ressonância magnética multiparamétrica de próstata após resultados alterados de PSA ou toque retal e antes de qualquer biopsia, sendo esse exame analisado a partir do método PI-RADS, ferramenta baseada para o BI-RADS, conforme diretriz de 2020.

• Rastrear ou não rastrear?

Para o Ministério da Saúde, não é necessário o rastreamento do câncer de próstata, dado que são insuficientes as informações para adotar um nível estratégico. Esse defende ainda que o teste PSA possui limitações quanto ao uso em pacientes assintomáticos, ou seja, pacientes que seriam captados pelo rastreio, e algumas razões para isso são:

1. O PSA ser marcador tecido-específico, não tumor-específico, ou seja, possuir chances de entregar um resultado falso-positivo;
2. Pesquisas apontarem que 20% de todos os homens com câncer de próstata têm valores normais de PSA;
3. O valor preditivo positivo (probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado positivo ser realmente doente) chegar em 33%, ou seja, ter 67% dos homens com PSA positivo sendo submetidos ao exame de forma desnecessária.

Ao contrário dessa posição, a Sociedade Brasileira de Urologia defende o rastreio, recomendando o toque retal e análise do PSA em homens entre 50 e 75 anos de modo anual, uma vez que há estudos que demonstram redução da taxa de mortalidade em mais de 25%-31% dos pacientes (estudo ERSPC) e 27-32% (estudo PLCO), em comparação aos pacientes sem rastreamento.

• Quais situações especiais para esse rastreio?

Para pacientes com fatores de risco para a neoplasia (idade maior que 40 anos, raça africana, histórico de câncer, alteração genética em BRCA-1 ou BRCA-2), o rastreio pode ser iniciado aos 45 anos.

Conclusão

O rastreamento é um assunto que deve ser de caráter social; qualquer sinal de alerta oncológico percebido deve ser investigado. Agradeço a paciência pela leitura e desejo aos leitores muita saúde, sobretudo em momentos tão assustadores como o atual. Deixo vocês com o pensamento de um grande médico e escritor índio-americano, Siddharta Mukherjee.

“Resiliência, inventividade e sobrevivência – qualidades muitas vezes atribuídas a grandes médicos – refletem qualidades que emanam primeiro daqueles que lutam contra as doenças e só então espelham aqueles que as tratam”.

Autoria: Lavínia Prado