Desde o advento da pandemia de COVID-19 vivemos em uma perspectiva científica de questionamentos acerca do diagnóstico, tratamento e evolução da doença como apresentação cronificada dessa doença.

Pensando nisso, é importante e socialmente relevante refletir acerca da estruturação dos atendimentos à saúde e como essas práticas podem ser estabelecidas no cotidiano. E aí, vamos se atualizar? Vem comigo!

Epidemiologia

Segundo o Centro de Ciência e Engenharia de Sistemas (CSSE) da Universidade Johns Hopkins (JHU), o Brasil conta hoje com mais de 30 milhões de casos de infecção pelo novo coronavírus. Estatisticamente, é um dado alarmante que reflete as políticas públicas ineficazes de combate à transmissão viral. Socialmente, demonstra a influência em diversas variáveis humanas como socialização, trabalho e lazer, especialmente no tocante às sequelas deixadas por esse vírus que ainda estão sendo esclarecidas aos poucos.

Partindo para a óptica de tratamento e considerando os milhões de brasileiros infectados vivos, é necessário que os profissionais de saúde estejam prontos para lidar com as consequências dessa infecção para além da fase aguda e do manejo hospitalar.

Especificando ainda mais o pensamento sobre o manejo de pacientes pós-COVID 19, é necessário salientar a população mais vulnerável à alterações fisiológicas.

Alterações funcionais na COVID-19

A funcionalidade pode ser definida como a qualidade do funcional, que desempenha o papel conforme atividade natural (OXFORD LANGUAGES, 2022). 

Partindo do processo do adoecimento e comprometimento dessas funções, o COVID-19 possui papel importante no que diz respeito à imobilizações, neuropatias e atrofias, especialmente àquelas associadas ao tempo prolongado de internamento no caso de pacientes mais graves⁶. Além disso, é cabível citar o impacto da inflamação sistêmica na diminuição dos domínios cognitivos como a memória, atenção e processamento de informações. Até antes mesmo da pandemia, estudos já demonstravam o impacto de alto tempo de acamamento em pacientes na UTI, por exemplo, e da importância de deambulação, principalmente prevenindo outras doenças fora do eixo neurológico-funcional, como a Trombose Venosa Profunda (TVP)⁷. 

Estudando casos mais gerais, não necessariamente associados a internações prolongadas, podemos encontrar na literatura a descrição de série de casos retrospectivos que tratam sobre as disfunções neurológicas associadas ao COVID-19. Um achado interessante que permeia a discussão é a de imunossupressão, associada a baixa contagem de linfócitos, e aumento de dímero-D em pacientes com COVID-19 graves (JAMA, 2020). Na população geral é possível observar comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) como tontura, cefaléia e ataxia. Já para as manifestações periféricas, observa-se alterações de olfato e paladar.

Voltando-se para o aparelho cardiovascular, foram descritas alterações como injúria miocárdica, insuficiência cardíaca, arritmias, miocardite e choque². Na visão laboratorial, observa-se também aumento de citocinas, dímero-D, proteína C reativa (PCR), positiva para inflamação, ferritina e troponina, relacionada à dano do miocárdio, que só corroboram para as disfunções cardiovasculares citadas acima.

Outro sistema importante a ser citado é o respiratório, visto que é o principal foco de transmissão e onde temos a maior patogenia do vírus associada à ligação dos receptores de angiotensina 2 (ECA2)

Nas funções orofaciais, outro achado clínico importante como consequência do COVID-19 são as Disfunções Temporomandibulares (DTM) e Dores Orofaciais (DOF), que estão ligados aos músculos da mastigação e articulações associadas. Acredita-se que tais alterações não são só de etiologia virulenta mas também psicossomática, ligadas às perspectivas de futuro, processo de luto e isolamento social³. Além disso, devido ao manejo de pacientes com Intubação Orotraqueal (IOT), é relatado também alterações inerentes ao processo terapêutico como disfagia, broncoaspiração, disartria e disfonia³.

Outro segmento importante a ser valorizado como consequência de infecção por Sars-CoV-2 é o psiquiátrico e perturbação da saúde 

A reabilitação multiprofissional da COVID-19

Pensar no indivíduo, dentro da lógica do Sistema Único de Saúde, reflete uma condição fundamental: a de vê-lo como um ser multidimensional, considerando suas características e individualidades. Portanto, o manejo de reabilitação de pacientes que tiveram COVID-19 não poderia ser diferente. É necessário garantir que o paciente terá pleno acesso às terapias que condizem com sua realidade social e que estejam alinhadas às suas convicções e autonomia. 

Antes de tudo, faz-se necessário citar algo importante: pacientes na fase aguda ou instáveis por infecção do Sars-CoV-2 não estão aptos para o processo reabilitativo. Tal recomendação é preconizada pelo Ministério da Saúde como forma de não sobrecarregar ainda mais os sistemas fisiológicos do paciente que está doente. Outras variáveis que necessitam ser investigadas durante o processo são a saturação de oxigênio do paciente, pressão arterial, dispneia extenuante e batimentos cardíacos. Nessas situações, é necessário supervisionamento de profissionais adequados. Portanto, o paciente precisa ir presencialmente até às Unidades Básicas de Saúde (UBS), por exemplo, para que sejam acompanhados da maneira mais adequada.

Alguns dos exames que podem ser realizados para avaliação de dessaturação, por exemplo, são o teste de marcha, realizado por 6 minutos (TC6), e o Teste de Sentar-Levantar (TSL), em ambos observado a SpO₂ do paciente.

Conforme estabelecido no documento “Programa de Reabilitação aplicado ao paciente com condição Pós-COVID” da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) em parceria com a Universidade Aberta do SUS (Una-SUS), o profissional precisa estabelecer alguns pilares de tratamento conforme as etapas de Aquecimento, Condicionamento e Relaxamento. Estes são:

• Exercício aeróbico: iniciar com exercícios de baixa intensidade, como caminhada, de 3 a 5 vezes por semana, com duração mínima de 20 minutos e evoluir, a cada semana, com 5 minutos, até que se chegue aos 45 minutos totalizados. Para pacientes fatigados, com indicação de supervisão presencial conforme mencionada anteriormente, pode-se recorrer a exercícios intermitentes de 2 minutos com 1 minuto de pausa.
• Treinamento de força e resistência: podem ser desenvolvidos com objetos rotineiros como sacos de alimentos ou utensílios, orientando para o levantamento dessas cargas, ou sentar e levantar, para o fortalecimento das pernas.
• Treinamento de equilíbrio: propor ao paciente que ande sobre linha reta.
• Treinamento de padrão respiratório: para pacientes com alto nível de dispneia e impossibilitados de realizar exercícios aeróbicos, recomenda-se a mera elevação de membros superiores com inspiração profunda.

No tópico anterior sobre “Alterações funcionais na COVID-19” foram citadas alterações específicas de cada sistema do corpo humano. Nessa seção, citaremos algumas ações específicas de reabilitação no paciente que manifestem alguns dos sinais e sintomas vistos anteriormente.

Reabilitação neurológica e cognitiva: testes de memória, teste de habilidades (como quebra-cabeças), estímulos cognitivos (como incentivo à escrita), teste de concentração VISMEM-PLAN (com incentivo à memória e recordação de séries de elementos) e o método Bobath (com rotações de tronco e segmentos corporais). Durante as consultas médicas, é necessário trazer à tona algumas escalas como a MoCA, MEEM e o exame cognitivo de Addenbrooke.

Reabilitação sensorial: exercícios táteis e tapping (estímulo de calor e frio na pele).

Reabilitação orofacial: relaxamento e fortalecimento de musculatura facial e trava-línguas. Ressalta-se a importância de acompanhamento com fonoaudiólogo.

Reabilitação musculoesquelética: cinesioterapia com acompanhamento de fisioterapeuta.

Conclusão

Compreender a importância de um acompanhamento multidimensional voltado para a reabilitação de pacientes após a COVID-19 é fundamental para a estruturação do SUS e das estratégias de saúde que permeiam a atenção básica. Concluímos, portanto, que a compreensão da fisiopatogenia da COVID-19, bem como as atividades gerais e específicas de tratamento são extremamente importantes no manejo do paciente, e que o ensino deve ser incentivado para que em consultas gerais perceba-se as particularidades e minuciosidades do paciente e enxergue-o como um ser maior do que o é.

Autora: Marianny Albino

Instagram: https://instagram.com/_maricamz 

ReferÊncias

BRAZOLOTO, T; FUJARRA, F; SIQUEIRA, J. Disfunção temporomandibular e dor orofacial frente à pandemia de coronavírus: sugestão de conduta. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, São Paulo, v. 74, n. 3, p. 229-234, 2020.

Costa, Isabela Bispo Santos da Silva et al. O Coração e a COVID-19: O que o Cardiologista Precisa Saber. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2020, v. 114, n. 5 [Acessado 9 Abril 2022] , pp. 805-816. Disponível em: . Epub 11 Maio 2020. ISSN 1678-4170. https://doi.org/10.36660/abc.20200279.

FEITOSA, Ankilma do Nascimento Andrade. Reabilitação nas principais alterações neurofuncionais de pacientes com condições pós-covid. In: UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Reabilitação do paciente com condições pós-covid. Reabilitação neurofuncional do paciente com condições pós-covid. São Luís: UNA-SUS; UFMA, 2021.

LANZA, Fernanda de Cordoba. Programa de Reabilitação aplicado ao paciente com condição pós-covid. In: UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Curso reabilitação do paciente com condição pós-covid. Reabilitação cardiorrespiratória do paciente com condição pós-covid. São Luís: UNA-SUS; UFMA, 2021.

Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):683–690. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127.

SANDERS, C. et al. Mobilização precoce na UTI: Uma atualização.

SARTI, Tatiane. VECINA, Marion et al. Mobilização precoce em pacientes críticos. J Health Sci Inst. Sorocaba – SP. Setembro de 2016.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

---