Cardiologia

Reação Hemolítica Aguda e suas ocorrências | Colunistas

Reação Hemolítica Aguda e suas ocorrências | Colunistas

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Rebeca Riff

8 minhá 46 dias

Dentre o meio médico, a transfusão sanguínea é uma prática relativamente comum, sendo realizada em situações das mais diversas naturezas. Neste sentido, podemos dar como exemplo o paciente politraumatizado com perda sanguínea grande, nos momentos intra/pós-operatório ou, ainda, para suprir a necessidade de enfermidades que necessitem de reposição sanguínea, como a anemia.

Durante estes procedimentos, uma das reações que podem ser provocadas pelo organismo, seria a chamada Reação Hemolítica Aguda ou Reação Hemolítica Transfusional Aguda (RHTA).

A RHTA é definida como a hemólise dos eritrócitos do sangue circulante dentro das primeiras 24h pós-transfusão.

Ela pode ocorrer devido à ativação do sistema de complemento, liberando enzimas proteolíticas, que rompem as membranas celulares das hemácias, que liberam enzimas proteolíticas, classificadas como hemólise intravascular; podendo ser extravascular também.

Nestes casos, o principal anticorpo relacionado ao referido processo é a imunoglobulina M (IgM).

Contudo, o principal mecanismo de reação da RHTA é a incompatibilidade ABO, tendo como seu fator causal,  erro durante o processamento da bolsa de sangue.

É possível, também, que venha a ocorrer por uma reação imune à transfusão de plasma, sendo esta, porém, menos frequente.

Existe, também, a possibilidade de ocorrência da denominada Anemia Hemolítica Autoimune (AIHA), a qual ocorre através da fixação de imunoglobulinas (IgG ou IgM) ou de proteínas do sistema de complemento na superfície da membrana das hemácias, produzindo uma reação hemolítica aguda, podendo ser também de início insidioso.

Apesar das duas categorias de hemólises de caráter agudo ativarem o sistema de complemento do indivíduo, o que diferencia a RHTA da AIHA, é que a primeira é gerada pela reação imune pós-hemotransfusão, e a segunda é reativa pela exposição do paciente ao frio (ativando a IgM) ou ao calor (IgG).

Ainda dentro das anemias autoimunes, existe a anemia hemolítica por aloimune, que é a causada também pela transfusão sanguínea, porém é de tipo tardia (extravascular) e pode se apresentar também em grávidas com incompatibilidade sanguínea materno-fetal durante a gravidez.

Fisiopatologia RHTA

A Reação Hemolítica Transfusional pode ser classificada em aguda e tardia, sendo a hemólise subdividida em intra e extravascular.

A aguda ocorre dentro das primeiras 24h após transfusão sanguínea, podendo ser intra (mais frequente) ou extravascular, já a tardia ocorreria entre o lapso de 2 a 21 dias, sendo, neste caso, extravascular.

Na RHTA a interação entre antígeno (doador) e anticorpo (receptor) da superfície das hemácias, ou entre os antígenos das hemácias do receptor com os anticorpos do plasma do doador, ocorre de maneira rápida.

Os anticorpos ativos nessa reação são as imunoglobulinas M (IgM), liberando citocinas e, por último, gerando uma hemólise intravascular.

Seu mecanismo de reação é a incompatibilidade ABO, ocorrendo na sua maioria dos casos por erros processuais no ciclo do sangue, como pela troca de amostras para as provas pré-transfusionais ou troca das bolsas para transfusão.

A hemólise intravascular é considerada a mais catastrófica, podendo se apresentar com a transfusão de apenas 10mL do hemocomponente. A mesma ocorre por meio da ligação e ativação do sistema de complemento.

Nestes casos os componentes C5 e C9 entrariam em ação e produziriam vários orifícios na membrana das hemácias, causando sua destruição.

Após uma hora, 200mL de hemácias podem sofrer hemólise, podendo reduzir a hemoglobina sérica total a 5g/dl em apenas poucas horas, tendo como resultado o aumento da fração de hemoglobina no plasma, a qual pode ligar-se a proteínas plasmáticas como a haptohemoglobina e albumina.

A hemoglobina livre restante na circulação seria filtrada pelos glomérulos, podendo resultar em hemoglobinúria.

Sendo a hemólise intravascular, pode provocar hemoglobinúria com diferentes graus de insuficiência / lesão renal aguda e com possibilidade de gerar uma coagulação intravascular disseminada (CIVD).

RHT Aguda

Sinais e Sintomas

  • No geral, com paciente lúcido:
  • Náusea;
  • Ansiedade;
  • Sudorese;
  • Agitação;
  • Dispneia;
  • Sensação de morte iminente;
  • Tremores/calafrios;
  • Rubor facial;
  • Febre;
  • Dor no local da venopunção;
  • Dor abdominal, lombar e em flancos;
  • Hipotensão arterial;
  • Epistaxe;
  • Oligúria / anúria, insuficiência renal;
  • Hemoglobinúria;
  • Coagulação intravascular disseminada (CIVD);
  • Sangramento no local da venopunção, choque.
  • Sob anestesia geral:
  • Hipotensão;
  • Sangramento incontrolável em mucosas e nos locais de incisão, provocado por CIVD associada;
  • Hemoglobinúria.

Complicações

  • Lesão renal aguda (o grau é determinante para o prognóstico);
  • Necrose tubular aguda (NTA);
  • Sinais de prognóstico reservado: choque e oligúria prolongada.

Prevenção

  • Realizar uma adequada identificação das amostras sanguíneas para os testes pré transfusionais e da bolsa de transfusão;
  • Identificação adequada do receptor da transfusão;
  • Identificar corretamente a bolsa para qual paciente está sendo enviada;
  • Conferir a identificação imediatamente antes de realizar a transfusão.

Diagnóstico – RHTA

  • Clínico;
  • Laboratorial:
  • Teste de antiglobulina direta (positiva), conhecido como teste de Combs;
  • Quantificação de:
  • Hemoglobina (Hb) urinária;
  • Desidrogenase láctica (DHL) sérica (aumentada);
  • Bilirrubina (aumentada);
  • Haptoglobina (diminuída);
  • Hemoglobina livre em plasma (aumentada).

Diagnóstico Diferencial – RHTA

  • É possível que haja hemólise de hemácias durante o processo transfusional, as causas podem ser:
  • Alteração térmica: exposição a altas (>40º C) ou baixas temperaturas (sem agentes crioprotetores). Exemplo: glicerol;
  • Alteração osmótica: quando as hemácias são expostas a soluções hipotônicas. A água livre consegue entrar nas hemácias, causando edema e lise celular. Exemplo: solução glicosada a 5% ou água destilada.
  • Alteração mecânica: devido a algum tipo de trauma nas hemácias, como agulhas de pequeno calibre, bombas mecânicas e / ou fortes impactos na linha do equipo da bolsa de sangue.
  • Os sinais e sintomas serão similares ao da RHTA, o que vai diferenciar a causa da hemólise, para o diagnóstico diferencial, são:
  • Testes laboratoriais: testes de antiglobulina (Coombs direto e indireto) negativos;
  • História clínica: aquecimento inadequado da bolsa de sangue , etc.

Intervenção – RHTA

Segundo o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, as intervenções devem ser realizadas de acordo com o quadro clínico do paciente, e em duas partes maiores, e se subdividir. A primeira vai ser dentro do hospital, e a segunda, frente ao laboratório de hematologia.

  • No hospital, podemos subdividir o atendimento à beira do leito entre o médico e a equipe de enfermagem e o médico junto ao laboratório.
  • À beira do leito, o médico deve realizar a prescrição de acordo com a evolução clínica e laboratorial do paciente, levando em consideração as seguintes orientações:
  • Soro fisiológico rápido: infusão de 1 litro, no período de 1h a 2h;
  • Monitorização cardíaca;
  • Furosemida: 20mg a 80mg, por via IV;
  • Balanço hídrico;
  • Avaliação do fluxo renal, através da diurese horária;
  • Em caso de choque: dopamina de 1g a 10g / kg / min à 5 ampolas em 500ml de soro glucosado a 5%, contém aproximadamente 5g / gota;
  • Exanguíneo transfusão volumosa;
  • Enfermagem, à beira do leito:
  • Deve recolher a bolsa de sangue, cuidando de isolar a extremidade do equipo que estava conectada ao paciente;
  • Encaminhar ao laboratório de imuno-hematologia a bolsa e o pedido da cultura;
  • Providenciar a coleta das amostras de sangue ou realizar a solicitação ao laboratório de análises clínicas.
  • Médico junto ao laboratório, deve:
  • Realizar a solicitação ao laboratório de imuno-hematologia a investigação de reação transfusional;
  • Solicitar ao laboratório de microbiologia a cultura da bolsa (transfundida) para germes aeróbicos, anaeróbicos e fungos;
  • Solicitar ao laboratório de análises clínicas:
  • Hemograma com contagem plaquetária;
  • TAP, PTT, fibrinogênio, PDF;
  • Ureia e creatinina;
  • Hemoglobina livre;
  • Haptoglobina;
  • E.A.S.: para avaliação de hemoglobinúria.
  • No laboratório de hemoterapia, as condutas devem ser as seguintes:
  • Técnico de imuno-hematologia, deve:
  • Realizar a comunicação imediata ao médico hemoterapeuta responsável sobre a confirmação da incompatibilidade ABO.
  • Hemoterapeuta, deve:
  • Fazer o registro no prontuário médico sobre as conclusões dos estudos;
  • Realizar a solicitação dos exames complementares que entender necessário, com base nas avaliações realizadas;
  • Registrar as condutas a serem realizadas nas transfusões subsequentes;
  • Realizar o preenchimento da ficha de incidente transfusional.

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Referencias:

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