Pneumologia

Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia- 2020 | Ligas

Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia- 2020 | Ligas

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A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia traz as mudanças no manejo farmacológico da asma nas últimas décadas, a partir do entendimento de que a asma é uma doença heterogênea e complexa, com diferentes fenótipos e endotipos. A asma é caracterizada por uma inflamação crônica das vias aéreas, sendo definida pela história de sintomas respiratórios, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo.

Diversas diretrizes e recomendações internacionais recentes sumarizam os critérios para o tratamento da asma em etapas, permitindo visualizar o incremento do tratamento de controle à medida que aumenta a gravidade da asma. A heterogeneidade da asma é atestada por diversos fenótipos, como a asma eosinofílica ou não eosinofílica e asma alérgica ou não alérgica, assim como diversos endótipos, como a inflamação tipo 2 (T2) alta e baixa.

A educação em asma e o manejo criterioso da terapia medicamentosa são intervenções fundamentais para o controle da doença, sendo que os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem: diagnóstico incorreto; falta de adesão; uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento; exposição domiciliar exposição ocupacional; tabagismo; e outras comorbidades.

Epidemiologia

Os dados epidemiológicos refletem que 12% da amostra tem diagnóstico prévio de asma. Em 2012, um estudo com 109.104 adolescentes confirmou taxas de prevalência de sintomas de asma de 23% e de diagnóstico prévio de asma de 12%. Em 2013, ocorreram 129.728 internações e 2.047 mortes por asma no Brasil. O custo da asma não controlada é muito elevado para o sistema de saúde e para as famílias, entretanto, várias intervenções municipais têm se mostrado eficazes no controle dos sintomas da asma, reduzindo o número de exacerbações e hospitalizações.

Tratamento preferencial no controle da asma

O tratamento da asma tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros. A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI associado ou não a um long-acting β2 agonist (LABA). Na prática clínica, a escolha da droga, do dispositivo inalatório e da respectiva dosagem deve ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, nas características do paciente, na preferência do paciente pelo dispositivo inalatório, no julgamento clínico e na disponibilidade do medicamento. 

O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de CI é aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados.

Após a obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo prolongado, a dose do CI pode ser reduzida para uma dose mínima, objetivando utilizar a menor dose para manter o controle da asma. 

O risco de efeitos adversos diminui com o emprego de inalador pressurizado dosimetrado com espaçador e com higiene oral após a inalação de cada dose do CI. O uso de CI pode causar efeitos adversos locais, como irritação da garganta, disfonia e candidíase, e o seu uso prolongado aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos, como redução da densidade mineral óssea, infecções respiratórias catarata, glaucoma e supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal.

A associação de CI com um LABA ou LABA de ultralonga duração é o tratamento de controle preferencial nas etapas III a V da asma, ou seja, quando o tratamento com CI isolado não é suficiente para atingir e manter o controle da doença. Em sua mais recente edição, a GINA amplia essa recomendação, indicando a associação de baixas doses de CI + formoterol por demanda como tratamento preferencial para o controle da asma na etapa I. Na etapa II a recomendação de tratamento preferencial  é opcional: CI em baixas doses continuamente ou CI  + formoterol por demanda.

Opções alternativas para o tratamento de controle da asma

Além do uso de CI associado ou não a um LABA, existem outros medicamentos que podem ser utilizados, tanto no alívio de sintomas, quanto como opção de tratamento de controle de primeira linha.

O CI associado a SABA por demanda é indicado como outra opção de tratamento de controle nas etapas I e II da GINA 2019. Essa associação reduz significativamente as exacerbações quando comparada a com o uso de SABA isolado, além de diminuir o risco de uso excessivo de SABA. Ademais, a combinação CI + SABA está disponível no Brasil, sendo mais barata que a CI + LABA.

O montelucaste é um antagonista de receptores de leucotrienos que atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação da via aérea. Essa droga associada ao CI funciona como uma opção alternativa de tratamento nas etapas II a IV da GINA. Também pode ser adicionado à associação CI + LAVA, para melhorar o controle da asma na etapa IV e pode ser uma opção ao uso de SABA nas asma induzida por exercício. A dose recomendada para asmáticos, uma vez por dia, varia de acordo com a idade: 2 a 5 anos de idade é de 4 mg; 6 a 14 anos é de 5 mg; acima de 15 anos é de 10 mg

Tratamento de resgate com SABA

Em pacientes em uso de CI ou CI + LABA em dose fixa, o SABA é indicado como opção de medicação de resgate em todas as etapas do tratamento da asma. O uso de SABA por demanda, sempre associado a CI, é eficaz para o alívio imediato dos sintomas e na prevenção em curto prazo de sintomas induzidos por exercício. O uso excessivo de SABA (> 3 canisters no ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso de > 1 canister/mês está associado a um maior risco de morte por asma. Por isso, a redução do seu uso é umas das metas do tratamento da asma.

Manejo da asma em crianças de 6-11 anos

A linha central do tratamento medicamentoso de pacientes com asma em idade escolar (6-11 anos) é semelhante à de pacientes adolescentes e adultos, sendo que nos último anos o omalizumabe (anti-IgE), o tiotrópio (anticolinérgico) e o mepolizumabe (anti-IL-5) tornaram-se alternativas de tratamento para essa faixa etária. Entretanto, existem algumas particularidades para esse tratamento farmacológico, de acordo com as etapas de tratamento da GINA:

  • Etapa I: sempre que for necessário, usar SABA e associar CI durante o período de sintomas.
  • Etapa II: o tratamento preferencial é com CI contínuo em doses baixas.
  • Etapa III: tratamento com CI em doses moderadas ou CI em doses baixas associado a LABA.
  • Etapa IV: pacientes sem controle da doença na etapa III devem manter o tratamento de controle e ser encaminhados para um especialista, o qual irá avaliar a necessidade de aumentar a dose do CI e/ou associar tiotrópio.
  • Etapa V: tiotrópio, omalizumabe e mepolizumabe são opções para essa faixa etária, conforme a avaliação fenotípica da asma e a experiência clínica do especialista. O uso de corticoide oral (CO) em doses baixas tornou-se a última opção para associação nessa etapa do tratamento.

Entre os eventos adversos do CI, temos a redução da velocidade de crescimento, a osteopenia e o risco de fraturas em crianças e adolescentes.

Manejo da asma em crianças menores de 6 anos

O diagnóstico de asma é mais provável em crianças que apresentam tosse, sibilância recorrente, dificuldade respiratória (aos exercícios, risadas ou choro), redução de atividades físicas, pai ou mãe portador de asma e história pregressa de outras alergias (dermatite ou rinite atópica), assim como quando o teste terapêutico é positivo com baixa dose de CI.

O tratamento de manutenção tem como objetivo utilizar o mínimo de medicamentos para atingir o controle da asma, mantendo a atividade normal da criança. O tratamento preventivo também pode ser feito, sendo que se o diagnóstico for duvidoso, usar SABA de resgaste. O tratamento inalatório deve ser feito com inalador pressurizado dosimetrado via espaçador com máscara (para crianças com idade < 4 anos) e sem máscara em crianças maiores.

A resposta ao tratamento deve ser avaliada, sendo que na ausência de resposta descontinuar o tratamento e considerar diagnósticos alternativos, e na ausência de controle satisfatório da asma com CI em doses moderadas associado a montelucaste, pode-se ser considerado acrescentar um LABA.

O tratamento de resgate envolve as crises, as quais devem ser tratadas com 200 µg de salbutamol ou equivalente, com uso de espaçador com ou sem máscara, repetindo a cada 20 minutos a mesma dose se necessário. O uso de CO nas crises não é recomendado de rotina, devendo ser restrito às crises com necessidade de atendimento de urgência, sendo necessário priorizar doses baixas e o menor número de dias possível. Após consulta de emergência, o paciente deve ser reavaliado em 24-48 h e, posteriormente, dentro de 3-4 semanas.

Manejo da asma grave

A asma grave é aquela que permanece não controlada com o tratamento máximo otimizado ou que necessita desse tratamento para evitar que a doença se torne não controlada, apesar da supressão ou minimização dos fatores que pioram o controle da asma. A asma grave é um subgrupo da asma de difícil controle.

  • Tiotrópio: o brometo de tiotrópio, na dose de 5 µg/dia, está indicado como terapia adjuvante para asmáticos com idade > 6 anos com asma não controlada nas etapas IV e V da GINA, sendo que a associação de tiotrópio ao CI + LABA melhora a função pulmonar e reduz a taxa de exacerbações.
  • Omalizumabe: é um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE, aprovado no Brasil, e indicado na etapa V para o tratamento da asma alérgica grave, sendo indicado para portadores de asma grave com idade ≥ 6 anos. A dose é variável de acordo com peso (20-150 kg) e IgE sérica total (30-1.500 UI/mL), administrado por via subcutânea, a cada 2 ou 4 semanas.
  • Mepolizumabe: é um anticorpo monoclonal humanizado que inibe a IL-5 de se ligar aos seus receptores nos eosinófilos e, consequentemente, reduz a inflamação eosinofilica. Ele está indicado no Brasil para o tratamento da asma grave eosinofílica a partir de 6 anos de idade, na etapa V de tratamento, sendo utilizado na dose de 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas.
  • Benralizumabe: um anticorpo monoclonal humanizado IgG1-kappa, indicado como terapia adicional em portadores de asma eosinofílica grave. Está indicado no Brasil a partir dos 18 anos de idade na etapa V do tratamento e está disponível como seringa de dose única.
  • CO em baixas doses: está indicado como terapia adicional em pacientes com asma grave não controlada na etapa V, sendo que seu uso prolongado pode causar efeitos adversos graves, entre eles, retardo do crescimento em crianças, glaucoma, catarata, diabetes mellitus, etc.
  • Azitromicina: seu uso na asma é controverso, sendo necessários mais estudos para comprovar sua eficácia e segurança no controle da asma. O seu uso é é off-label e pode estar associado a efeitos adversos, tais como ototoxicidade, arritmia cardíaca e aumento do intervalo QT.
  • Dupilumabe: é um anticorpo monoclonal contra o receptor alfa da IL-4, indicado para o tratamento da asma grave com inflamação T2 alta, para pacientes > 12 anos de idade. A dose inicial recomendada é de 400 mg por via subcutânea, seguida de 200 mg em semanas alternadas, ou uma dose inicial de 600 mg, seguida de 300 mg administradas a cada 2 semanas, para pacientes em uso de CO ou com comorbidades.
  • Reslizumabe: é um anticorpo monoclonal contra a IL-5 para o tratamento da asma eosinofílica grave não controlada (etapa V), ainda não aprovado para uso clínico no Brasil.

Outras abordagens no manejo da asma

No Brasil, a vacinação contra influenza está indicada para pacientes com asma, uma vez que o vírus está associado a maior morbidade nesses pacientes. Além disso, as vacinas antipneumocócicas (polissacarídica 23-valente e conjugada 10-valente) estão disponíveis no SUS para indivíduos com asma persistente moderada e grave, pois eles são mais susceptíveis à infecção pneumocócica.

A imunoterapia é administrada por via subcutânea ou sublingual, sendo uma opção naqueles asmáticos com um componente alérgico proeminente. O benefício é menor nos indivíduos com asma grave e polissensibilizados.

Plano de ação

Todo asmático deve ter um plano de ação por escrito, devendo ser individualizado e elaborado em parceria com o paciente, sendo que essa é uma ferramenta que auxilia o paciente a monitorar os sintomas, reconhecer precocemente a exacerbação e possui estratégias que irão orientar o paciente para o tratamento domiciliar das crises. Deve ser dividido em 4 tópicos:

  1. Tratamento da asma controlada no dia a dia
  2. Quando, como e por quanto tempo usar a medicação de resgate e aumentar o tratamento de controle
  3. Quando usar CO
  4. Quando procurar auxílio médico de emergência ou urgência.

O plano de ação deve conter orientações de quando e como iniciar um curso de CO, sendo uma dose de no máximo 40-50 mg/dia por 5-7 dias está indicada para pacientes sem melhora do controle da asma com o uso de SABA após 48 h, com piora da função pulmonar ou com uma exacerbação mais grave.

Autores, revisores e orientadores:

Autora: Rayana Maria Torres Barreto Rodrigues

Co- autora: Bruna Rezende Lopes

Revisor(a): Mayara Leisly

Orientador(a): Mayara Leisly

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

PIZZICHINI, Marcia Margaret Menezes et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. Jornal Brasileiro de Pneuomologia. São Paulo,  v. 46, n. 1, 2020 . Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132020000100400&lng=en&nrm=iso. Acesso em:  28 abr.  2021.  

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