Pneumologia

Recomendações para o manejo da asma | Ligas

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A asma é definida como “(…) uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo.”

Durante as últimas décadas, o manejo farmacológico da asma mudou significativamente. Hoje, entende-se que o controle da asma e evitar riscos futuros são os objetivos principais deste manejo. Sendo assim, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia reuniu pneumologistas brasileiros para revisar criticamente as evidências mais recentes de tratamento farmacológico da asma. A última publicação datava de 2012, ainda nomeada como Diretriz. O resultado dessa revisão de 2020 foi esse guia de tratamento adaptado à realidade brasileira. Essas recomendações não abordam o contexto de asma grave ou crianças.

As recomendações de 2020 se alicerçam no documento de GINA (Global Iniciative for Asthma) de 2019.  Levando em conta apenas adultos e adolescentes acima de 12 anos .

Conheça mais sobre a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) através do site: https://sbpt.org.br/portal/

Epidemiologia/Etiologia

O Brasil contém um dos maiores índices de prevalência de asma, quando comparado a outros países, de 20%. A OMS afirma que 23% dos brasileiros com idade entre 18 e 45 anos tiveram sintomas de asma no último ano, porém apenas 12% com diagnóstico prévio. A asma não controlada tem um custo muito elevado tanto para a família quanto para o SUS, custo este que pode ser reduzido significativamente com o controle adequado da doença. A média de gasto anual do SUS com asma é de R$ 60.287.638,23.

A etiologia da asma é multifatorial. A inflamação da submucosa associada à hipersensibilidade da musculatura lisa das vias aéreas é precipitada por diversos tipos de alérgenos. Nessa patologia os níveis séricos de IgE estão constantemente aumentados. Classicamente a asma pode ser caracterizada como uma resposta Th2-dependente mediada por IgE, o que resulta na contração da musculatura lisa, amplificação da permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos (3). Essa inflamação crônica leva a um remodelamento das vias aéreas, acarretando em hipertrofia da musculatura lisa e fibrose, fatores que contribuem para a progressão grave da doença.

Figura 1 – Internações por asma entre janeiro de 2011 e dezembro de 2020. Dados obtidos a partir do Ministério da Saúde do Brasil.

Classificação quanto ao controle da asma

Definição conforme: GINA – Global Initiative for Asthma

Alguns fatores que influenciam o controle da ASMA devem ser verificados antes de modificar o tratamento da doença em pacientes com asma parcialmente controlada ou não controlada, segundo o guia de recomendações:

  • diagnóstico incorreto;
  • falta de adesão;
  • uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores);
  • exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça);
  • exposição ocupacional;
  • tabagismo (mesmo que passivo)
  • e outras comorbidades..

Diagnósticos diferenciais

  • Obstrução de vias aéreas superiores
  • Disfunção de glote
  • Doença endobrônquica
  • Insuficiência cardíaca descompensada
  • Pneumonia eosinofílica
  • Vasculites sistêmicas (principalmente síndrome de Churg-Straus: vasculite + eosinofilia + asma)
  • Pneumonite químjica
  • Exposição à drogas (colinérgicas ou inseticidas)

Tratamento da asma

Na emergência

A tríade clínica da asma: dispneia, opressão torácica e sibilância são os principais sintomas descritos pelos pacientes, presente em 90%. Associar a história clínica é fundamental afim de encontrar fatores preditores de exacerbação.

O exame clínico é fundamental na abordagem do quadro, para definir a gravidade da crise. A sibilância é um bom preditor de obstrução, mas quando ausente – tórax silente – fala a favor de uma insuficiência respiratória. O tórax silente e o rebaixamento do nível de consciência são indicadores de intubação orotraqueal.

Conduta sugerida pelo Livro de Medicina de Emergência: abordagem prática/14 ed. rev., atual. e ampli. – Barueri [SP]: Manole, 2020:

  • Oxigênio suplementar para manter SatO2 > 92%
  • Leve ou moderada (fala em frases, prefere ficar sentado, não está agitado, não usa musculatura acessória  VEF1 ou peakflow > 50%)
    • 𝛃2 inalatório
    • COnsiderar opratrópio
    • Oxigênio para SaO2 93-95%
    • Corticoide oral
    • Na reavaliação VEF1 ou peakflow > 60%, preparar para a alta hospitalar, com corticoide via oral por 5 a 7 dias, e acompanhamento hospitalar)
  • Grave (fala em palavras, inclinado, agitado, uso de musculatura acessória, FC > 120 bpm, SaO2 < 90%,  VEF1 ou peakflow < 50%)
    • 𝛃2 inalatório
    • Ipratrópio em todos os casos
    • Oxigênio para SaO2 93-95%
    • COnsiderra magnésio EV
    • Considerar corticoide inalattório.
    • Na reavaliação, VEF1 ou peakflow < 60%: Internação

O que muda no dia seguinte

As novas recomendações preconizam que o tratamento da asma deva ser individual, com o foco no controle da doença e diminuição dos episódios de exacerbações e consequências das progressão da doença, como perda da função pulmonar e alguns efeitos adversos de medicamentos. 

Em ambiente ambulatorial, o tratamento adota uma linha de escalonamento, seguindo os degraus do GINA. Os CI são a base terapêutica, e a cada degrau aumenta-se a dose de CI e pode-se associar a outros fármacos. A cada 3-6 o paciente asmático deve ser reavaliado podendo evoluir ou não na escala do tratamento, caso a asma esteja controlada

Orientar o paciente quanto ao uso dos dispositivos, técnicas de aplicação e planos de ação é medida necessária em cada consulta, bem como no contexto de departamento de emergência.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a) : Rebeca Bárbara da Silva Rios

Co-Autor: Rafael Maia de Almeida – @rafmaialmeida

Revisor(a): Marina Nunes Sousa – @nina__nunes

Orientador(a): Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos/@emergenciarules

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

PIZZICHINI, Marcia Margaret Menezes et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia-2020. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, n. 1, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307

Ministério da Saúde do Brasil. Departamento de Informática do SUS [homepage on the Internet]. Brasília: DATASUS [cited 2021 May 29] . Morbidade hospitalar do SUS – por local de internação – Brasil. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/.

Livro de Medicina de Emergência: abordagem prática/14 ed. rev., atual. e ampli. – Barueri [SP]: Manole, 2020

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