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Reconhecendo cefaleias primárias e secundárias | Colunistas

Reconhecendo cefaleias primárias e secundárias | Colunistas

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Gabrielle Schneid

12 min há 84 dias

O sistema de classificação desenvolvido pela International Headache Society caracteriza a cefaleia como primária ou secundária. As primárias são aquelas em que a cefaleia e suas manifestações associadas constituem o distúrbio em si, enquanto as cefaleias secundárias são causadas por distúrbios exógenos.

Para realizar a diferenciação, utilizam-se alguns critérios (SNOOP), sendo representado pela letra S as características sistêmicas (necessidade de anamnese completa, aferição de pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura corpórea). A letra N representa os aspectos neurológicos (avaliação através da escala de Glasgow, meningismos e déficits motores ou de marcha). A primeira letra O representa a idade, sendo os pacientes acima de 50 anos classificados como de risco. Já a segunda letra O representa o início e estabelecimento da dor (abrupta, primeiro episódio, medicação). E a última letra, o P, representa o padrão da dor (intensidade, frequência, duração).

Figura 1 – Critérios de risco para cefaleia secundária – Fonte: https://www.slideshare.net/jgreenberger/epilepsy-and-headaches

Cefaleias primárias

As principais estruturas envolvidas na cefaleia primária parecem ser: os grandes vasos intracranianos e a dura-máter, os terminais periféricos do nervo trigêmeo que inervam tais estruturas, a parte caudal do núcleo trigeminal (complexo trigemiocervical), regiões rostrais de processamento da dor (tálamo ventro-póstero-lateral e o córtex), os sistemas moduladores da dor no cérebro que modulam impulsos dos nociceptores trigemiais em todos os níveis de vias de processamento da dor.

Migrânea (enxaqueca)

Não é a cefaleia mais frequente, mas é a mais emblemática, mais padronizada e hereditária (80% têm histórico familiar). Tem prevalência de 15% na população, sendo mais frequente em mulheres e tem como pico de idade de 30 a 50 anos. 75% dos pacientes evoluem sem aura.

Em geral, é uma cefaleia episódica associada a determinadas manifestações, como sensibilidade a luz, som ou movimento; náuseas e vômitos. A cefaleia muitas vezes é reconhecida por seus ativadores, chamados de gatilhos (o paciente é particularmente sensível aos estímulos ambientais e sensoriais – claridade, luzes brilhantes, barulho ou outros estímulos aferentes; fome; excesso de estresse; esforço físico; tempestades ou mudanças de pressão barométrica; oscilações hormonais; ausência ou excesso de sono; e álcool ou outros estímulos químicos).

Está associada à ativação de células no núcleo trigemial e liberação de neuropetídeos vasoativos (peptídeo relacionado com o gene da calcitonina – CGRP), nas terminações vasculares do nervo trigêmeo e dentro do núcleo trigeminal. Dados farmacológicos também apontam para o envolvimento da serotonina na enxaqueca (relacionada com receptores 5-HT1b/1d, os quais se localizam nos vasos sanguíneos e nas terminações nervosas). Os dados também apoiam um papel para a dopamina na fisiopatologia da enxaqueca (há hipersensibilidade dos receptores da dopamina nos que sofrem de enxaqueca). A maior parte dos sintomas de enxaqueca pode ser induzida por estimulação dopaminérgica. Além disso os genes da enxaqueca identificados por estudos de famílias com enxaqueca hemiplégica familiar (EHF) revelam envolvimento de canais iônicos, sugerindo que alterações na excitabilidade da membrana podem predispor à enxaqueca.

As crises repetidas de cefaleia que duram entre 4 e 72 horas em pacientes com exame físico normal, nenhuma outra causa razoável para cefaleia além de:

– Pelo menos duas das seguintes manifestações: Dor unilateral, Dor latejante, agravamento por movimento e intensidade moderada ou grave

– Pelo menos uma das seguintes manifestações: Náusea/Vômitos, Fotofobia e fonofobia

As fases da enxaqueca são: 1 – Sintomas premonitórios (irritabilidade, déficit de atenção, compulsão alimentar); 2 – Aura (pode não estar presente – sintomas neurológicos complexos – 5 a 60 minutos – geralmente visuais) – Escotomas, perda de campo visual… Sintomas auditivos (menos comum) – ouvir sons que não existem. CASOS RAROS DE PARESTESIA; 3 – Cefaleia (forte intensidade, geralmente unilateral, pulsátil) – piora com atividade física – 4 a 72 horas; 4 – Sintomas associados – náuseas e vômitos, fonofobia, fotofobia; 5 – Fase de recuperação – exaustão, sono, cansaço

O tratamento engloba medicamentos abortivos (uso no momento da crise, para crises esporádicas ou medicamentos profiláticos (crises recorrentes – 3 ou mais por mês, incapacitantes ou muito prolongadas).

Cefaleia tensional

Síndrome de dor de cabeça crônica caracterizada por desconforto bilateral. A dor costuma desenvolver-se lentamente, oscilar em intensidade (fraca/moderada), geralmente descrita como aperto/pressão, referida também na pele e pode persistir de maneira mais ou menos continua por muitos dias. Geralmente o pico de idade é aos 40 anos. Pode ser occipital, frontal ou holocraniana. A atividade física não interfere na dor e surge geralmente no entardecer. Tem como gatilhos o estresse, privação de sono, dor muscular, cansaço.

Uma abordagem clínica útil é diagnosticar essa cefaleia em pacientes sem manifestações associadas, como náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia, latejamento e agravamento com movimentos.

Deve-se ter atenção para pessoas que possam estar exibindo um quadro de cefaleia tensional e enxaqueca associados, condição que recebe a denominação de cefaleia mista.

A fisiopatologia ainda não foi completamente compreendida. As teorias apontam para que seja causada por um distúrbio primário da modulação da dor no SNC isoladamente.

O tratamento engloba medicamentos abortivos (uso no momento da crise, para crises esporádicas ou medicamentos profiláticos (crises recorrentes).

Cefalalgias Autonômicas Do Trigêmeo

São um grupo de cefaleias que inclui: a cefaleia em salvas, hemicraniana paroxística e SUNCT (cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento) / SUNA (crises de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com sintomas cranianos autonômicos).

Caracterizam-se por crises de duração relativamente curta de dor de cabeça associada a sintomas autônomos cranianos, como lacrimejamento, hiperemia conjuntival ou congestão nasal. Devido à congestão nasal e rinorreia alguns pacientes frequentemente são diagnosticados com “cefaleia sinusal” e tratados com descongestionantes, que são ineficazes.

A cefaleia em salvas é a forma mais comum desse grupo, tendo como características maior frequência em homens (75% dos pacientes) e a idade mais frequente é entre 20 e 40 anos. A dor é profunda, em geral retro-orbital, de intensidade excruciante, não flutuante e de característica explosiva e unilateral. O paciente apresentará hiperemia conjuntival (no lado da dor), pode haver ptose palpebral, congestão nasal ipsilateral ou rinorreia também ipsilateral. Os pacientes com cefaleia em salvas tendem a movimentar-se durante as crises, movendo ritmadamente, sacudindo ou friccionando a cabeça para obter alívio; alguns podem mesmo ficar agressivos (e agitados) durante as crises, o que é exatamente o contrário dos pacientes com enxaqueca, que preferem ficar imóveis durante as crises.

Os critérios de diagnóstico da cefaleia em salvas são, pelo menos cinco crises, com as características: dor severa ou muito severa, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada; crises com frequência de uma a cada dois dias até oito por dia. Contém pelo menos um dos seguintes sintomas: hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo ipsilaterais, congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais, edema palpebral ipsilateral, sudorose frontal e facial ipsilateral, miose e/ou ptose ipsilateral, sensação de inquietude ou agitação.

O tratamento pode ser abortivo (faz-se a oferta de oxigênio além do tratamento farmacológico), de transição ou ainda profilático.

Cefaleias secundárias

As cefaleias secundárias são decorrentes de outra comorbidade, sendo necessário investigar o problema central. Para que seja considerada uma cefaleia secundária é necessário que a moléstia em questão seja capaz de causar dor (cefaleia), a cefaleia tenha surgido em estreita relação temporal com a moléstia, haja acentuada remissão da dor em até três meses após tratamento efetivo ou remissão espontânea do distúrbio causador.

Meningite

A cefaleia aguda e intensa com rigidez de nuca e febre sugere meningite. A punção lombar é obrigatória. Frequentemente há acentuação marcante da dor com os movimentos dos olhos. É fácil confundir a meningite com a enxaqueca, pois os sintomas cardinais de cefaleia latejante, fotofobia, náuseas e vômitos frequentemente estão presentes.

Dissecção arterial

Dissecção em geral se apresenta com dor hemicraniana ipsilateral à dissecção. São caracteristicamente intensas, persistentes com duração em média, por pelo menos quatro dias, melhorando gradualmente em até 30 dias.

Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI):

Cefaleia tem início agudo e associado a sinais neurológicos focais. Tem curso autolimitado e muito raramente é o sintoma mais proeminente do AVCI.

Hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA):

É a causa mais frequente de cefaleia intensa, persistente e incapacitante de início súbito geralmente descrita como “a pior dor da vida”.

Acidente vascular cerebral hemorrágico intraparenquimatoso (AVCH):

Cefaleia de início agudo associada a sinais neurológicos focais, sendo muito comum náuseas e vômitos. Raramente é o sintoma mais proeminente do quadro.

Trombose Venosa Cerebral (TVC):

Dor sem características especificas, devendo-se pensar em qualquer cefaleia nova difusa, persistente, de caráter progressivo, de grande intensidade. Muitas vezes se associa a outros sinais de hipertensão intracraniana. Pode ser unilateral e súbita. Atentar para história de trombofilia e estados pró-trombóticos como neoplasias, associados ou não ao uso de anticoncepcionais.

Neoplasias intracranianas:

A cefaleia ocorre em relação temporal com a neoplasia intracraniana ou leva ao seu diagnóstico. A cefaleia agrava-se em estreita relação temporal com o crescimento tumoral. Progressiva, mais intensa pela manhã e agrava-se com as manobras de Valsalva.

Hipertensão Intracraniana Idiopática (HHI ou pseudotumor cerebral):

A cefaleia tem relação temporal com o diagnóstico da hipertensão intracraniana idiopática (HHI) ou levou ao seu diagnóstico. A dor pode ser aliviada pela redução da hipertensão intracraniana, assim como pode ser agravada pelo seu aumento. Frequentemente descrita com cefaleia frontal, retro-orbitária, “tipo pressão”. Pode ser acompanhada por alterações visuais e papiledema. A dor diminui ou desaparece depois da normalização da pressão intracraniana.

Infecções sistêmicas com repercussões neurológicas:

A cefaleia é um sintoma comum que acompanha infecções sistêmicas (virais, bacterianas e fúngicas), sendo uma das principais causas de cefaleias secundárias. Nas infecções intracranianas, a cefaleia geralmente é o primeiro sintoma e desproporcional aos outros, enquanto nas sistêmicas, a cefaleia é um dos sintomas.

Afecções do ouvido:

A cefaleia é causada por afecção inflamatória, neoplásica ou de outra natureza de um ou ambos ouvidos. A cefaleia agrava-se com a lesão do ouvido e melhora com o tratamento específico.

Rinosinusites agudas:

A cefaleia atribuída à rinosinusite aguda, dada a semelhante localização da dor, pode ser confundida com enxaqueca e cefaleia tensional.

Transtornos dos dentes:

A cefaleia pode ser devido à alteração envolvendo dentes, ATM e/ou mandíbula.

Lesão ou TCE e/ou cervical:

A cefaleia ocorre em estreita relação temporal com um traumatismo ou lesão da cabeça ou pescoço, deve-se classificá-la como cefaleia secundaria atribuída ao traumatismo ou à lesão.

Glaucoma agudo:

A cefaleia é habitualmente unilateral, associada a outros sinais e sintomas do glaucoma, como dor ocular e/ou periorbitária, olho vermelho, perda da acuidade visual (visão turva), náuseas e vômitos.

Hipotensão liquórica pós punção:

Cefaleia que ocorre até 5 dias após punção lombar ou raquianestesia. A dor possui caráter postural, diminui ou desaparece ao se deitar e piora significativamente ao sentar-se ou permanecer em posição ortostática.

Conclusão

A cefaleia é uma das razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram cuidados médicos (tanto nas unidades básicas como nos prontos-socorros), sendo de suma importância saber classificá-las a fim de auxiliar e manejar o tratamento ideal para dor momentânea e concomitantemente, tratamento profilático, caso exista necessidade.

Além disso, reconhecer os sinais de alerta afim de diferenciar cefaleia primária e secundária é ideal para reduzir custos do sistema de saúde, evitando solicitação de exames supérfluos e desgaste do paciente.

Autora: Gabrielle Schneid

Instagram: @g.schneid

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/neurologia_resumo_cefaleia_TSRS.pdf

BIVANCO-LIMA D. et al. Cefaleia e enxaqueca. In: Gusso G, Lopes JMC, editores. Tratado de medicina de família e comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2012. v. 2. p. 1779-1788.

https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/cefaleia/abordagem-ao-paciente-com-cefaleia

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881497/cefaleias-diagnostico-diferencial.pdf

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882565/cefaleias-primarias-diagnostico-e-tratamento.pdf

Roenn, Jamie; Paice, Judith; Preondor, Michael; CURRENT Diagnóstico e Tratamento da Dor. Rio de Janeiro. 2008

Neto, Onofre; et al. Dor: Princípios e Prática. Porto Alegre. Artmed, 2009


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