Ciclos da MedicinaResidência Médica

Como funciona a Residência em Clínica Médica?

Findada a faculdade de Medicina, é chegada a hora de escolher a especialidade que você pretende seguir. Alguns jovens médicos escolhem se dedicar à prática generalista, mas também precisarão refinar seus conhecimentos em algum momento… A figura do médico se afasta cada vez mais daquele profissional polivalente tão comum no passado – e em algumas regiões mais isoladas. Cada vez mais, urge a necessidade de se especializar para poder competir em um mercado acirrado e atender os seus pacientes com o máximo de preparo. 

Mas, antes, é preciso escolher a especialidade, o programa, a instituição… São tantas as opções e os pontos a ponderar.

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Pensando em ajudar você nesse momento, talvez um dos momentos mais delicados da vida de um médico, traremos uma série de artigos sobre as principais especialidades médicas. Os textos foram retirados do nosso livro Como Escolher Sua Residência Médica. Na obra, você encontra um um guia completo que contém importantes informações sobre a carreira médica e sobre 50 especialidades. A obra foi escrita por mais de 50 especialistas provenientes das mais conceituadas residências do país, para que você possa tirar as suas dúvidas e melhor fundamentar a principal escolha na carreira do médico. 

Agora, vamos falar sobre : RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA GERAL 

Médicos pós-graduados em medicina interna são especialistas que aplicam o conhecimento científico e experiência clínica para o diagnóstico, prevenção, tratamento e cuidados do paciente adulto, envolvendo todo o espectro da saúde, até mesmo as doenças complexas. Eles são intitulados internistas, médicos clínicos e popularmente conhecidos como clínicos gerais.

Em função de questões socioeconômicas, muitos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, não exigem os anos adicionais de prática da medicina supervisionada (residência médica) como complementação aos estudos do curso de graduação. Em tais países, são também denominados médicos clínicos – ou clínicos gerais – aqueles profissionais médicos que, mesmo sem cursar uma pós-graduação, optam por exercer a medicina focada no cuidado do adulto.

Note-se que não existe uma norma clara que delimite o campo de atuação do médico especializado em medicina interna em relação ao não especialista. Assim, o bom senso e experiência individual tornam-se as únicas ferramentas que limitam a responsabilidade sobre o nível de complexidade implícita nos cuidados com o paciente.

Vale ressaltar, portanto, que são denominados internistas os médicos qualificados com formação pós-graduada em medicina interna. Estes não devem ser confundidos com os “internos” – no Brasil, esta titulação se aplica aos estudantes dos dois últimos anos do curso de graduação em medicina, ou seja, o período do internato. Nos Estados Unidos, os interns são médicos já graduados, em seu primeiro ano de treinamento na residência médica. Como o objetivo deste livro é esclarecer os passos na formação do estudante de medicina e, para que não persistam dúvidas, neste texto o médico pós-graduado em clínica medica será sempre denominado internista.

O campo de atuação do internista é extremamente amplo e envolve a atenção à saúde dos indivíduos com mais de 18 anos. Essa especialidade é caracterizada, sobretudo, pela diversidade: um grupo variado de pacientes, abrangendo desde o final da adolescência até o fim da vida; uma série de cenários que seguem da prática ambulatorial, emergências médicas e pacientes hospitalizados; uma ampla gama de doenças agudas e crônicas, e a oportunidade de atuação tanto em grandes centros urbanos como na zona rural.

A responsabilidade principal do internista é diagnosticar e tratar as condições médicas e enfrentar os desafios (bem como as recompensas) no tratamento de um leque mais vasto de doenças do que em qualquer outra especialidade. Ao mesmo tempo, o internista deve estar ciente de suas próprias limitações e saber quando procurar apoio dos demais setores especializados da área médica.

HISTÓRIA DA MEDICINA INTERNA

A história da Medicina Interna se entrelaça com a história da própria medicina. Os egípcios e babilônios introduziram os conceitos de diagnóstico, prognóstico e exame médico. Posteriormente, os gregos agregaram a importância da ética medica, que formam os grandes pilares da medicina interna.

O termo medicina interna originou-se do alemão Innere Medizin, popularizado no final do século XIX, que é usado para descrever os médicos que associavam a ciência em laboratórios com o atendimento de pacientes. Com o grande êxodo europeu em função das duas grandes guerras mundiais no início século XX, médicos que estudaram medicina na Alemanha difundiram essa expressão para outros continentes incluindo a América do Sul.

O século XX foi caracterizado por novos tratamentos biológicos e, juntamente com a evolução da química, da genética e das tecnologias de laboratório e imagem, promoveram o salto para a medicina moderna atual. Entretanto, mesmo com toda tecnologia disponível com a chamada “propedêutica armada”, a capacidade de realizar um detalhado exame clínico, e interpretar os seus achados, mantém seu valor fundamental e permanece como atributo imprescindível para um bom internista.

O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA AMBULATORIAL

O atendimento ambulatorial ou no consultório é uma das muitas opções disponíveis para a prática do médico internista. Existe um grande movimento global reafirmando a importância do atendimento ao paciente na esfera primária de complexidade, com um sistema de saúde estruturado em um carátermais preventivo do que curativo.

Nesse âmbito, o internista tem papel essencial no cuidado do paciente, sendo um grande gestor na promoção da saúde, oferecendo uma visão integrada do paciente, restaurando e aprimorando a função dos antigos médicos da família

O atendimento ambulatorial pode ser prestado no âmbito público ou privado; no primeiro, existe grande oferta de oportunidades como o programa de saúde da família, especialmente nas áreas mais distantes dos grandes centros urbanos. A rotina ambulatorial do internista não demanda a utilização rotineira de equipamentos de alto custo; o investimento para se iniciar um serviço privado é relativamente baixo, em comparação com outras especialidades médicas.

Uma grande dificuldade encontrada por médicos que almejam iniciar as suas empresas (e isto não se limita ao internista) é a obtenção de cadastramento para atender convênios de saúde, particularmente em regiões com uma grande oferta de profi ssionais já atuantes no setor. Em função desta dificuldade, é uma prática comum os médicos terem seus serviços terceirizados por clínicas privadas que detêm os privilégios de convênios.

Uma série de doenças de alta incidência e/ou prevalência constituem o núcleo da maioria das práticas ambulatoriais da medicina interna: desde enfermidades simples como a gripe, a gastroenterite viral e as infecções do trato urinário, até os problemas mais complexos e crônicos, como diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, dislipidemia e hipertensão. Considerando que muitos pacientes têm doenças multissistêmicas e necessitam de cuidados especializados, é importante a atuação organizada e harmônica da equipe de médicos e outros prestadores de cuidados de saúde. Nem sempre esta organização é alcançada; são constantes as situações de equipes fragmentadas e desorganizadas, gerando condições confusas e frustrantes para os pacientes.

O internista bem formado, com habilidades de liderança, pode evitar ou pelo menos minimizar as dificuldades nestas situações confusas. Ao rastrear medicamentos prescritos por outros médicos, monitorando as possíveis interações medicamentosas, acompanhando exames e/ou procedimentos realizados por subespecialistas e respondendo às suas recomendações, o internista orquestra o atendimento multidisciplinar e conduz o paciente com tranquilidade pelo complexo sistema de cuidados.

CLÍNICA MÉDICA NA EMERGÊNCIA

A implementação da residência em emergências médicas ainda não foi amplamente estruturada no Brasil e a grande maioria dos serviços de emergência de clínica médica funciona com clínicos gerais, internistas e subespecialistas no atendimento dos pacientes não cirúrgicos com enfermidades agudas.

Geralmente os internistas trabalham em regime de plantão e são remunerados pela hora de trabalho. O nível de estresse geralmente é maior do que no âmbito ambulatorial, visto o risco eminente de morte. Enfermidades frequentes variam muito em nível de complexidade e serviços oferecidos pela instituição

MÉDICO HOSPITALISTA

O internista cujo foco profissional principal é medicina hospitalar é denominado hospitalista; este campo de atuação vem crescendo exponencialmente nos Estados Unidos, Canadá e, mais recentemente, no Brasil. O termo hospitalista foi primeiramente utilizado por Robert Wachter e Lee Goldman, em 1963 , diante do grande número de internistas no sistema de saúde americano, atuando de forma organizada em função de um local de atendimento (do hospital), ao invés de enfocar um órgão (como cardiologia), uma doença (como a oncologia), ou a idade do paciente (como geriatra).

A essência da rotina do hospitalista inclui atendimento aos pacientes, atividades de ensino e de pesquisa, além de liderança relacionada com a prestação de cuidados de base hospitalar. Assim como nos atendimentos da emergência, geralmente o hospitalista é contratado por uma instituição e trabalha mediante regime de plantão, com carga horária e rotina variáveis.

Vale a ressalva de que a continuidade do atendimento ao paciente é um fatores que impulsionam a posição do hospitalista, de forma que muitos internistas trabalham por muitas horas e em dias seguidos. Porém, no seu período de descanso fora do hospital, outro médico fica responsável pelo cuidado do paciente; assim, o hospitalista tem maior privacidade no seu tempo fora do trabalho.

Diferente do plantonista, que somente atende por intercorrências do paciente hospitalizado, sendo o principal gestor no manejo do paciente e, portanto, além dos seus cuidados, cabe ao internalista integrar as recomendações dos demais profissionais envolvidos e oferecer ao paciente, em uma linguagem acessível e unificada, as opções e alternativas do seu tratamento.

CONSULTA HOSPITALAR

O internista pode ser o responsável direto pela admissão de pacientes no hospital quando estes apresentam uma enfermidade, assim como pode ser consultado para oferecer as suas recomendações em pacientes admitidos por outra subespecialidade, mas que demandam o manejo de condições clínicas paralelas que levaram a hospitalização. Um exemplo seria um paciente admitido pela ortopedia para uma artroplastia e necessita do manejo do diabetes, fibrilação atrial ou insufi ciência renal durante a hospitalização. 

SUBESPECIALIDADES

No Brasil, a vasta maioria dos médicos que se tornam especialistas em medicina interna optam por seguir uma especialidade. No aspecto prático, a residência de medicina interna pode abrir portas em situações pontuais e, logicamente, oferece ao internista a experiência e o conhecimento para cuidar melhor dos seus pacientes. Porém, de uma forma geral, em função das normas vigentes no Brasil, não amplia muito o campo de atuação, em comparação ao médico sem pós-graduação.

Como citado anteriormente, na visão popular, tanto internista quando o médico sem pós-graduação são tidos como clínicos gerais. Associando esta questão da pouca diferença no campo de atuação no mercado de trabalho com a possibilidade de uma melhor remuneração em decorrência da realização de procedimentos em uma subárea, poucos médicos cursam somente a residência de clínica médica. Atualmente, esta é quase que exclusivamente uma grande ponte para as múltiplas especialidades.

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O sistema de saúde vigente, particularmente no cunho privado, alimenta o ciclo vicioso de micromanejamento pelas especialidades, com a ausência de uma visão integrada do paciente por um médico generalista. O próprio paciente pode agendar uma consulta com um médico especialista e este último está apto a tributar de maneira integral pela consulta, mesmo que não haja uma solicitação de um clínico geral ou internista. Logicamente essa rotina encarece exponencialmente os custos para o sistema de saúde, visto que o paciente, muitas vezes desprovido de conhecimentos aprofundados, pode intuitivamente escolher uma especialidade inapropriada para sanar a sua queixa, que, por sua vez, poderia ser corretamente encaminhada pelo médico generalista, quando não prontamente resolvida pelo mesmo.

Está impregnado na cultura da população brasileira que o médico “bom” é aquele que passou muitos anos se especializando e não aquele que optou por ser um clínico geral. Esta crença somada à ideia de querer se usufruir de todo centavo investido em um plano de saúde, principalmente pelo preço exorbitante cobrado pelas seguradoras, alimenta a procura direta pelo paciente por vários especialistas sem que ele seja previamente avaliado por um clínico.

Isto promove um aumento no custo no sistema de saúde e, posteriormente, irá refletir no próprio bolso do paciente e perpetuando assim o ciclo vicioso do micromanejamento pelas especialidades.

A RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA

 O programa de residência em medicina constitui uma modalidade de ensino de pós-graduação médica sob a forma de curso de especialização, caracterizada por treinamento em serviço em regime de dedicação exclusiva, sob a orientação de profissionais médicos especialistas em medicina interna e suas especialidades. Tal programa tem como objetivo o treinamento teórico e prático do residente para o seu aperfeiçoamento no atendimento a pacientes clínicos em ambiente hospitalar e ambulatorial.

As atividades dos residentes devem ser sempre supervisionadas pela preceptoria da residência médica e pelos médicos que compõem as diversas equipes dos serviços. A residência de clínica médica é de acesso direto, ou seja, sem pré -requisitos, e tem duração de dois anos, com carga horária de 60 horas semanais. As atividades da residência são distribuídas em atividades ambulatoriais, de emergência, hospitalares, rodízios em especialidades, atividades acadêmicas e de pesquisa.

O treinamento em medicina interna é muito intensivo intelectualmente, pois o internista muitas vezes tem que agir como detetive ao buscar pistas para desvendar um diagnóstico obscuro, o que demanda um hábito rotineiro de estudo, visto que o conteúdo que envolve a clínica médica é extremamente vasto. As evidências que suportam as condutas são dinamicamente revisadas e continuamente atualizadas. A prática da medicina baseada em evidência deve ser o cerne e o motor que impulsiona o residente de clínica médica.

A residência de clínica médica é o programa de especialização médica com maior número vagas e está amplamente disponível na maioria dos estados do Brasil, porém com maior concentração no Sudeste. No Sudeste também estão localizados os melhores programas quando comparados indicadores como pesquisa científi ca, qualidade de ensino e avaliação de mercado.

Mesmo com um grande número de vagas oferecidas, a concorrência para entrar na residência de clínica médica sempre apresenta um número expressivo de candidatos por vaga. Este número grande de candidatos é impulsionado pelo também grande número de especialidades que demandam a formação em clínica medica como pré-requisito.

A nota de corte para aprovação na residência de clínica médica geralmente é alta, porém, em função de muitos candidatos fazerem provas em processos seletivos distintos, as famosas “listas” para relocação dos candidatos costumam ser grandes, particularmente nas instituições menos procuradas.

Ao avaliar a instituição onde se pretende fazer prova de residência, deve-se pesquisar a formação dos seus preceptores; se há a exposição aos pacientes com diversos níveis de complexidade e acesso a especialidades; se há emergência e um serviço de referência estruturado; a existência de uma integração de todos os setores que oferecem o cuidado ao enfermo (como enfermagem, serviço social etc.); recursos e disponibilidade de técnicas modernas de laboratório e imagem; oportunidade para pesquisa e extensão e, principalmente, a prática rotineira da medicina baseada em evidencia. 

O curriculum tem flexibilidade entre as instituições de ensino; em todas, porém, o maior número de rodízios são na unidade de internação. Muitas vezes, também chamadas de “enfermaria”, nela os residentes passam cerca da metade do período de residência. Os outros rodízios são distribuídos entre sala de emergência, especialidades, unidades básicas de saúde, unidades de terapia intensiva e pesquisa.

Considerando que a maioria significativa dos médicos que cursam a residência de clínica médica no Brasil visam se aprofundar em uma especialidade, deve-se ter em mente que o foco prematuro em uma subárea pode potencialmente comprometer a formação completa de um internista. Muitas vezes, os próprios residentes identificam suas limitações e optam por rodízios em determinadas especialidades para suplantar estas deficiências. Entretanto, cabe também a preceptoria e coordenação de cada residência a responsabilidade de monitorar de maneira objetiva (provas) e prática (rotina das enfermarias e cuidado com os pacientes) as áreas onde hajam deficiências do conhecimento de cada residente para que possam ser suplantadas por uma maior exposição e vivência.

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Em comparação com médicos que concluem os cursos de residências com acesso direto (ex: dermatologia, oftalmologia, radiologia) ou que se subespecializam, lamentavelmente, é muito baixa a proporção de internistas que optam fazer a prova de título de especialista para clínica médica. Possivelmente, por não acrescentar a extensão do seu campo de atuação ou novamente em função de poucos internistas encerrarem a sua formação ao término da residência de clínica médica, a certifi cação através da prova do título de especialista não é uma rotina para os internistas no Brasil.

Considerando que conhecimento adquirido pelo médico residente, ao fim do curso, é o produto direto de um programa de residência, entre as consequências negativas da baixa proporção de internistas dispostos a pleitear o título de especialista, encontra-se a carência de uma maneira objetiva de avaliar e comparar os diversos programas de residência e alimenta a grande heterogeneidade entre os mesmos.

MERCADO DE TRABALHO PARA O INTERNISTA

O mercado de trabalho para o internista é amplo e bastante diversificado. A grande carência no mercado de profi ssionais dedicados ao cuidado integrado e primário do paciente, impulsionado pela pressão cada vez mais forte para o exercício da medicina preventiva, mais do que a curativa, oferece ao internista o complemento para a medicina ambulatorial, previamente ditada pelo cuidado de morbidades crônicas e complexas.

O atendimento no consultório oferece ao internista a possibilidade de moldar a sua carga horária e, consequentemente, o retorno financeiro. O trabalho em salas de emergência e como hospitalista, quase sempre em regime de plantão, geralmente está associado com cuidados dispensados a pacientes mais graves e com risco eminente de morte. É uma opção para o internista que prefere lidar com pacientes mais críticos e, consequentemente, uma rotina com maior estresse.

Como ocorre na grande maioria dos plantões médicos, a remuneração geralmente é fixa e por hora de trabalho. Há diferenças entre a prática clínica em serviços privados, serviços públicos e instituições acadêmicas.

Embora o retorno financeiro em instituições acadêmicas seja normalmente menor, há mais liberdade para o profi ssional estender a investigação diagnostica e oferecer o tratamento mais adequado ao seu paciente, contando inclusive com o apoio da multidisciplinaridade.

Em serviços públicos como o programa de saúde da família, muitas vezes o internista tem difi culdades em se aprofundar na investigação diagnostica e encontra restrições terapêuticas por limitações do Sistema Único de Saúde (SUS). Internistas que escolhem a prática privada também têm várias opções. No ambiente atual, a clínica privada solo está se tornando muito menos comum. Ao invés dessa, a maioria dos internistas parte para a prática de grupo, como grupos de várias especialidades de saúde ou terceirizando os seus atendimento por clínicas privadas.

Muitos convênios hoje limitam o cadastro de novos médicos, contribuindo para que médicos partam para a prática de grupo. O atendimento particular também oferece opções que seguem desde a consulta popular a altos valores estipulados por clínicos renomados.

Assim como em outras profissões, os internistas bem qualificados e competentes eventualmente terão destaque e conquistarão seu espaço no mercado de trabalho. Entretanto, não faz parte cultura dos pacientes brasileiros pesquisarem sobre o background acadêmico dos seus médicos, dando margem à posição social e publicidade de alguns profissionais assumirem um destaque maior do que a própria formação e educação médica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Medicina interna é talvez a mais cerebral de todas as especialidades. Ela exige um alto nível de pensamento crítico. Há sempre casos interessantes que requerem uma grande organização mental para a solução de problemas e interpretação de sinais, sintomas e pequenos detalhes. Internistas são, intelectualmente, médicos curiosos. É importante o desenvolvimento da capacidade de refl etir, de questionar e de fazer perguntas pertinentes durante o processo de diagnóstico diferencial e na adoção de condutas. 

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