Confira as questões objetivas da prova de primeira fase do processo seletivo para a Residência Médica 2020 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) aconteceu no dia 15 de novembro de 2019 na cidade de São Paulo (SP).

Confira o resultado do processo seletivo da Residência Médica FMUSP 2020.

Veja o caderno de questões, e o gabarito (pós-recurso), no site oficial da FMUSP.

Confira abaixo as questões da prova de múltipla escolha (áreas básicas e acesso direto) comentadas pela equipe de professores da Sanar.

Prova de Ginecologia e Obstetrícia

1- Letra A. Paciente com quadro clássico de Doença Inflamatória Pélvica (tem os 3 critérios maiores e ainda colocaram 3 critérios menores!!!). Pra deixar mais fácil ainda, ele já deu 2 ATBs e pedia o 3०. Pra quem viu a aula, iria lembrar fácil! DIP é Coisa Do Mal: C de Ceftriaxone, D de Doxiciclina e M de Metronidazol!

2- Letra C. Paciente com quadro de Incontinência Urinária de Esforço teve indicado o tratamento cirúrgico do mesmo. A função do Sling é dar suporte para a uretra.

3- Letra A. O uso de pílulas combinadas impede o desenvolvimento habitual do endométrio. Na pausas entre as cartelas, geralmente ocorre o sangramento de privação. Mas em algumas pacientes, o endométrio pode ficar tão atrófico que esse evento não ocorre.

4- Letra D. Questão mais difícil. Paciente na Pós-Menopausa com corrimento vaginal. Pela história até preencheria alguns dos critérios de Amsel (Vaginose Bacteriana). Mas alguns pontos são importantes na história: Pós-Menopausa, ausência de clue cells e presença de células basais em grande quantidade. Trata-se de um quadro de Vaginite Atrófica (ou Síndrome Genitourinária da Menopausa) que ocorre em decorrência de um estado de Hipoestrogenismo da paciente. Como o epitélio vaginal fica mais fino e com menos glicogênio, há uma menor produção de ácido láctico pelos lactobacilos, o que faz o pH ficar maior que 5). O tratamento no caso é com estrogênio por via vaginal.

5- Letra B. Imagem de exame físico. Já sabíamos as provas de Gineco da USP adoram imagens. Múltiplas úlceras vulvares dolorosas. Diagnóstico mais provável: Herpes Simples.

Tratamento proposto pelo Ministério da Saúde (PCDT-IST 2019): Aciclovir via oral. Mas a USP é Chic, então vai de Valaciclovir. Só lembrando que já caiu lesões de Herpes (em colo uterino) na Prova da USP de 2018…

6- Resposta da Banca: Letra A. Nossa resposta: Letra D. Paciente com quadro de falência ovariana prematura e muitos sintomas. A pergunta foi se referiu apenas a Terapia de Reposição Estrogênica. Subentende-se Estrogênio isoladamente, sem a associação com a Progesterona. Estrogênio de forma isolada aumenta o risco de Hiperplasia e Câncer de Endométrio. Essa seria a justificativa para responder D. Mas sabe-se que a reposição hormonal, na janela e oportunidade, em pacientes com falência em ovariana prematura, contribuiria para um menor risco cardiovascular (Letra A).

7- Letra D. Um grande risco de um teratoma volumoso como o do caso é o de ocorrer torção anexial, que é um quadro agudo que impede a vascularização adequada ao ovário, levando a isquemia e até necrose. Então, a ooforoplastia (ressecção da lesão preservando o restante do ovário normal) além de confirmar o diagnóstico histológico de teratoma maduro, preveniria uma urgência como a torção ovariana.

8- Letra C. Paciente com quadro de infertilidade (ausência de gestação com 1 ano de tentativas), por provável fator ovulatório (pela história clínica, deve ser SOP – Síndrome dos Ovários Policísticos). A medicação mais utilizada como indutor de ovulação nesses casos é o Clomifeno. Mas a USP sendo USP, perguntou sobre o inibidor de aromatase. Mesmo que você não soubesse que essa medicação é utilizada no tratamento da infertilidade, daria para pensar um pouquinho. Vamos lá: função da enzima aromatase: conversão de androgênios em estrogênios. Se a medicação é um inibidor de aromatase, a diminuiria a produção estrogênica ovariana e periférica (resposta da alternativa C). E como de modo geral o estradiol exerce um feedback negativo no FSH, haveria um aumento da liberação de FSH, estimulando o desenvolvimento folicular.

9- Letra B. Questão difícil. Mas daria para fazer por exclusão. Paciente jovem com Câncer de Mama em estágio inicial. É um triplo negativo (sem expressão para receptor de estrogênio, progesterona e HER-2). Já excluiríamos as alternativas A,C,D. Para aprender, em triplo negativos, “praticamente sempre” indica-se quimioterapia adjuvante. No caso, com antraciclina (efeito colateral: cardiotoxicidade).

10- Letra D. USP sendo USP. Mais uma imagem na Prova de Gineco. Paciente com quadro de Sangramento Uterino Anormal e Histeroscopia com imagem sugestiva de Mioma Submucoso. Melhor tratamento para o caso: ressecção da lesão por Histeroscopia. Com relação às outras alternativas: DIU de Progesterona seu uso não é indicado em patologias que distorcem a cavidade uterina. Ácido tranexâmico poderia ajudar no controle agudo do sangramento, mas não elimina a causa. Embolização de artérias uterinas não é nem de longe o melhor tratamento para os miomas submucosos.

11- Letra C –  Questão clássica de abortamento inevitável, o que vai fazer você acertar a questão é a idade gestacional (9 semanas), a presença de sangramento ativo e colo aberto!

12- Letra A –  Questão tranquila! A única figura em que os lábios não estão evertidos e o bebê não abocanha completamente é a letra A!

13- Letra D –  Foi exigido do aluno interpretar a figura e concluir que se tratava de um defeito de fechamento do tubo neural! E como todos sabemos, defeitos do tubo neural são prevenidos com reposição de ácido fólico desde o período pré-concepcional

14 – Letra A – Paciente hipertensa crônica sem controle adequado porém sem sintomas ou sinais de emergência hipertensiva! Fora isso a mesma encontra-se antes das 20 semanas o que exclui pré-eclâmpsia! Com isso essa paciente deve ser tratada e seguida ambulatorialmente

15 – Letra C – Excelente questão!!! Paciente com cesareana prévia acima de 40 semanas com oligradramnia com certeza tem indicação de interromper a gestação! Devido à cicatriz uterina prévia, a melhor forma de fazê-lo é com cesareana!

16 – Letra B – Questão difícil! É necessário perceber que a paciente NÃO SE ENCONTRA EM TRABALHO DE PARTO! A atividade uterina é muito discreta e provavelmente decorrente da infecção! Fora isso o colo entreaberto se deve aos partos normais anteriores! Com isso a conduta é apenas tratar a infecção apresentada pela paciente com metronidazol!

17- Letra  A – Questão que pode ter feito o aluno se atrapalhar, principalmente porquê na resposta correta continha ausência de controle de glicemia! Na verdade essa questão, para o aluno responder corretamente, ele deveria saber que as paciente com DMG no puerpério deve ter “vida normal” com sua insulina retirada e fazer o controle com TOTG 12 semanas após o parto.

18- Letra C – Situação bem comum no dia a dia do obstetra! Nas pacientes sem data exata da DUM e sem realizar pré-natal, com gestação já se encaminhando para o terceiro trimestre, é complicado saber se a biometria realizada na USG corresponde à idade gestacional ou se estamos tratando de um feto GIG ou restrito! Para isso é necessário realizar uma nova ultrassom em no mínimo duas semanas!

19- Letra C – Fundamental o entendimento que as contrações uterinas evoluem de forma proporcional ao desenrolar do trabalho de parto! Visto isso, uma paciente que vinha numa evolução eutócica de trabalho de parto, DIMINUIU A INTENSIDADE E NÚMEROS DAS CONTRAÇÕES e com isso mateve a mesma dilatação por 03 horas! Esse quadro é definido como distócia funcional!

20- Letra B – nossa paciente apesar de estar afebril, está com quadro altamente sugestivo de corioamnionite (taquicardia fetal e materna e corrimento vaginal fétido) e a conduta nos casos de corioamnionite é sempre o parto! De preferência via vaginal! Além do parto deve-se fazer antibioticoterapia VENOSA e não vaginal para a paciente!

Prova de Clínica Médica

21. Letra A. Questão fácil, mas com pegadinha. Colesterol total e frações está indicado para todos os pacientes maiores de 20 anos (NCEP – National Cholesterol Education Program) ou  acima de 35 para homens e 45 para mulheres (ACP – American College of Physicians). A densitometria óssea está indicada para mulheres acima dos 65 anos. Não existe recomendação de estratificar o risco de eventos coronários por meio de métodos anatômicos ou funcionais em pacientes assintomáticos, logo as letras B (angiotomografia coronárias) e D (teste ergométrico)  estão erradas. Na letra C, o US de abdomen está indicado para HOMENS entre 65 a 75 anos com histórico de tabagismo para rastreio de aneurisma de aorta abdominal segundo a USPSTF (United States Preventive Services Task Force), este exame não está indicado para MULHERES. 

22. Letra D. Paciente com diagnóstico prévio de cirrose de etiologia alcoólica, realiza paracentese que evidencia >250 polimorfonucleares (80% de 460 = 368), definindo diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea. Devemos lembrar que não é necessário esperar a positividade das culturas para iniciar o tratamento, e este deve ser feito com antibioticoterapia empírica. A escolha inicial do antibiótico depende do risco de resistência bacteriana (internação recente, contato frequente com serviço de saúde, cultura prévia com microorganismo MDR), sendo mais apropriado, nesse caso, o ceftriaxone (cefalosporina de 3a geração) em relação à vancomicina. A questão também traz um aumento de creatinina sugestiva de lesão renal aguda, sendo indicada então expansão volêmica com albumina. Atenção: na PBE, a albumina serve também para profilaxia da síndrome hepatorrenal, porém este paciente já se apresenta com disfunção renal. Resposta completa final? expansão volêmica com albumina (1g/Kg/dia por 48 horas) e antibioticoterapia com ceftriaxone (2g/dia) por pelo menos 5-7 dias.

23. Letra C. BAV de 2 grau. Nesse caso específico também chamado de BAV 2:1 (duas ondas P para cada QRS) onde não têm como diferenciar padrão de Mobitz tipo I ou Mobitz tipo II (pode ser usado atropina para ajudar a diferenciar)

24. Letra A. Paciente com diversas comorbidades associadas com equivalente anginoso e  ECG com Supra do Segmento ST em Parede Inferior associado com imagem em espelho (infra ST) na parede anterior e lateral alta.

25. Letra B – Paciente com lesões eritematodescamativas em áreas de dobra e com sinais clássicos presentes na psoríase. O envolvimento articular inflamatório pode ser encontrado e configura a artrite psoriásica. Portanto a letra mais correta é a B.

26. Letra D – Hanseníase apesar de não ser muito frequente nos exames , é uma doença extremamente importante no Brasil.  Questão sobre os espectros da doença e classificação operacional do MS. A questão nos remete ao espectro tuberculóide da doença, alternativa D .  É a forma da doença em que o sistema imune da pessoa consegue controlar o bacilo, Mais frequentemente, manifesta-se por uma placa (mancha elevada em relação à pele adjacente) totalmente anestésica ou por placa com bordas elevadas, bem delimitadas e centro claro (forma de anel ou círculo). Com menor frequência, pode se apresentar como um único nervo espessado com perda total de sensibilidade no seu território de inervação. Nesses casos, a baciloscopia é negativa e a biópsia de pele quase sempre não demonstra bacilos, e nem confirma sozinha o diagnóstico.

27. Letra C – Uma das questões mais clássicas da prova da USP. Quando não cai no R1, aparece na prova de R3. O enunciado descreve um adulto com quadro de infecção de repetição (infecção de vias aéreas superiores, diarreia crônica e uso recorrente de antibiótico). Além disso, há comprometimento adenopatia cervical. Trata-se de uma paciente com algum tipo de imunodeficiência (o autor excluiu HIV). Qual a imunodeficiência primária mais comum em crianças e adultos e que está associada a adenopatia? Imunodeficiência comum variável. A diarréia classicamente está relacionada a infecção por Giardia e a adenopatia pode estar relacionada a doença autoimune, granulomatosa ou neoplásica. Comentei essa questão durante nossas lives… Alternativa correta, item C.

28 – Letra D. Caso clínico meio mal construido. Não tinha para que ele estar em uma urgência. Mas tirando isso ele tem um Transtorno de Personalidade Anancástico ou Obsessivo compulsivo (que é diferente do transtorno obsessivo compulsivo – TOC). O anancástico se caracteriza por um padrão difuso e intenso de preocupação com perfeccionismo, ordem e controle. Costumam ter pouca flexibilidade. Surge normalmente no início da vida adulta e está presente na maioria dos contextos de vida. Costumam ser apegados a ordem, listas, detalhes, regras. São tão perfeccionista, que muitas vezes isso atrapalha o andamento e conclusão das tarefas. Escrupulosos, moralistas e inflexiveis. Costumam ter dificuldade de descartar objetos, são rigidos e teimosos e tem dificuldade em delegar tarefas (controladores de si e dos outros). Não precisa ter todas essas características (pelo critério diagnóstico tem que ter 4) mas o principal é que tem que ser intenso e atrapalhar seu funcionamento em vários contextos e suas relações pessoais. Um adendo sobre quadros de personalidade: a característica primordial a eles é que tem que ser uma questão do funcionamento a longo prazo (e não um quadro agudo ou subagudo como outros na psiquiatria) e surgem no inicío da vida adulta (quando a personalidade se forma). 

29. Letra B. A paciente apresenta um quadro de hipermenorréia e alteração no TTPA, com uma contagem plaquetária aumentada (provavelmente secundária à anemia ferropriva, causada pelos sangramentos menstruais excessivos – notamos no hemograma hipocromia e microcitose além de aumento do RDW e reticulócitos baixos). Com esta história clínica e com alteração apenas no TTPA, a melhor hipótese diagnóstica entre as alternativas é a Doença de Von Willebrand.

Pacientes com deficiência do fator VIII (Hemofilia A) e Trombastenia de Glanzmann na maioria dos casos possuem história de sangramentos desde o nascimento e infância, enquanto indivíduos com deficiência de fator XI geralmente só manifestam o distúrbio após cirurgias ou traumas. 

30. Letra A. A questão nos traz um homem com menos de 45 anos de idade e que possui lombalgia. CALMA! Não marque espondilite anquilosante! Leia atentamente e não se esqueça: as doenças reumatológicas são raras e, de longe, devemos considerar outros diagnósticos mais prováveis. O primeiro passo é configurar a lombalgia: nesse caso ela é MECÂNICA, piora aos esforços, o que nos afasta do diagnóstico de espondilite anquilosante. Essa dor é CRÔNICA, irradia para as coxas SEM CONFIGURAR RADICULOPATIA (não possui trajeto específico de raiz), portanto também nos afasta de Hérnia discal. Paciente NÃO POSSUI RED FLAGS (sintomas constitucionais ou fatores de risco para pensar em lombalgia secundária). Não consta CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA, achado clássico da estenose de canal, também a estenose de canal comumente acomete indivíduos mais idosos e associa-se a coluna degenerativa (osteoartrite). Portanto a resposta correta é a letra A: Lombalgia mecânica comum.

31. Letra D.  Homem jovem sexualmente ativo com história de monoartrite de joelho, aguda. Não caia na informação da dor lombar, afinal de contas é uma dor esporádica e que aparece após período de atividade (no fim da tarde), não configura uma dor inflamatória. Paciente está febril e tem bloqueio da articulação. Logo devemos pensar em artrite séptica, realizar a artrocentese e iniciar Ceftriaxone + Oxacilina (afinal de contas não temos a certeza de não haver S. aureus participando da etiologia). Portanto a letra mais correta é a D. Mesmo que você ainda ficasse achando que poderia ser gota, dava para excluir pelas alternativas, pois sabemos que não se dá Alopurinol nas crises e se a B estivesse correta (colchicina), a letra C também estaria, pois prednisona também pode ser dada na crise e seu paciente não possui contra-indicações.

32.  Letra A. Homem jovem com oligoartrite de membros inferiores associado a úlceras orais, alterações ungueais e balanite circinada. Logo devemos pensar em artrite reativa, em que a manifestação ocular mais comum é a conjuntivite asséptica. Letra A.

33. Letra D. As lesões da RD ocorrem em progressão cronológica, exceto pelo edema macular. A hiperglicemia crônica desvia o metabolismo da glicose para vias alternativas, formando fatores inflamatórios, trombogênicos e vasoconstrictores, além de aumentar a suscetibilidade ao estresse oxidativo, resultando em oclusão e fragilidade vascular com perda d epericitos.Esse processo de enfraquecimento dos capilares causa a quebra da barreira hematorretiniana, o que possibilita formação de microaneurismas (achados mais precoces da RD) e extravasamento de plasma para o interstício,resultando em hemorragias e edema.

34. Letra B – Paciente está com Acatisia. Uma reação muito incômoda causada por medicações dopaminérgicas (inclui algumas outras medicações como a metoclopramida). É uma reação idiossincrática que pode acontecer a qualquer momentos do uso da medicação, inclusive na primeira dose. Caracteriza-se por uma sensação interna de inquietação, “agonia” e vontade de se mexer para aliviar essa sensação. Algumas pessoas sentem como dores ou parestesias. O tratamento envolve várias condutas: diminuir doses da medicação (se possível), troca por um antipsicótico que dê menos essa reação (nesse caso, troca de um antipsicótico típico por atípico), podem ser usados benzodiazepínicos, betabloqueadores, prometazina e biperideno para tratamento. Os dois primeiros são os mais recomendados, mas varia na literatura.

35. Letra C. Paciente com queixa de epigastralgia, tosse (após às refeições – consequência da distensão do estômago e consequente refluxo) há um ano, ou seja um quadro crônico. Na radiografia de tórax, observa-se a presença de uma transparência alterada atrás do coração com um claro nível hidroaéreo. Diante disso, a principal hipótese é de uma hérnia gástrica (essa questão estava na live de radiologia X pneumologia… o Caio respondeu essa!!!). A ausência de sintomas sistêmico (febre, perda ponderal, sudorese noturna) e tosse com expectoração purulenta tornam menos prováveis o diagnóstico de tuberculose, abscesso pulmonar e neoplasia de esôfago. 

36. Letra A. As características descritas pela questão são compatíveis com uma cefaleia trigêmino-autonômica (localização periorbitária unilateral associada a vermelhidão ocular e lacrimejamento intenso). Os tipos mais importantes de cefaleia trigêmino-autonômicas são a hemicrânia paroxística e cefaleia em salvas. A hemicrânia paroxística tem predomínio feminino, duração de ataques de 2 a 30 minutos, mais de 5 ataques diários, sendo o tratamento a indometacina. A cefaleia em salva tem predomínio no sexo masculino, duração de ataques entre 15 a 180 minutos, ocorrendo 1 a 8 ataques diários, sendo o tratamento agudo oxigênio ou triptados e a terapia de prevenção verapamil. O caso em questão parece mais compatível com cefaleia em salva pela descrição. A melhor forma de responder essa questão seria por exclusão pois essas alternativas não são ideais inicialmente para contemplar o caso. Letra A – Errada; Prednisona pode até ser utilizada por poucos dias para cefaleia em salva, porém não é o tratamento principal. Letra B – Correta; É polêmico utilizar indometacina inicialmente para pacientes com cefaleia em salva, porém essa seria a alternativa menos ruim para a questão; alguns autores advogam utilizar indometacina como teste terapêutico inicial para pacientes com cefaleia trigêmino-autonômica. Letra C – Errada; opióides são medicações de última escolha para cefaleia. Letra D – Errada; Antidepressivos habitualmente não tem grande utilidade em cefaleias trigêmino-autonômicas. 

37. Letra D. Quadro de fraqueza em membros inferiores com sinais de liberação piramidal (Sinal de Babinski, reflexos exaltados) localizam o déficit no sistema nervoso central (encéfalo ou medula). A alteração esfincteriana (dificuldade miccional) e alteração sensitiva em nível (umbigo) sugerem fortemente um patologia da medula espinhal. A topografia mais precisa da lesão na medula espinhal pode ser estimada através do local do nível sensitivo: na questão o avaliador menciona uma faixa no abdome (dermátomos torácicos). A resposta mais provável é a letra D (medula torácica baixa direita).

38. Letra B. Questão relativamente em concursos é cobrar a pontuação da escala de coma de glasgow. Resposta a comando verbal (3 pontos) + palavras desconexas (3) + retirada inespecífica a dor (4) = 10 pontos (letra B).

39. Letra C. Questão clássica de meningoencefalite herpética. Quadro agudo, síndrome convulsiva, alteração em região temporal, liquor linfomonocitário. Para investigação da etiologia poderíamos solicitar a pesquisa do PCR no LCR para herpes I/II . Tratamento com aciclovir endovenoso por 14-21 dias. A alternativa C está correta.  

40. Letra A. Questão abordada na aula de doenças intersticiais, mas os caras da USP nunca entregam de bandeja… Esqueçamos o gênero do paciente da questão. Indivíduo de 69 anos (idoso), tabagista, sem exposição ocupacional relevante (dentista), com tosse seca e dispneia crônica, saturação no limite inferior da normalidade e espirometria sugestiva de restrição. Radiografia de tórax com Opacidade reticulares que predominam nos campos interiores e na periferia. Na tomografia de tórax, presença de bronquiolectasias de tração e faveolamento nas bases. Diagnóstico final, fibrose pulmonar idiopática. Felipe, aonde está a pegadinha? Costuma acometer mais homens do que mulheres, portanto nada vem de mão beijada na prova da USP. Alternativa A está correta. 

Prova de Preventiva

41. Letra D. Todas as alternativas são componentes do método clínico centrado na pessoa. Porém, quando o médico conversa com Josefa, entende a história dela, seus medos, seu ambiente de moradia e proproe um tratemento, esta executando o preceito de ENTENDER A PESSOA COMO UM TODO.

42. Letra B. Excelente questão. O encaminhamento para especialistas dentro da APS deve seguir critérios específicos para evitar a super lotação especializada. Segundo o PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA, paciente com DM somente devem ser encaminhados para o ENDOCRINO caso uso de insulina em dose otimizada (mais de uma unidade por quilograma de peso); ou insuficiência renal crônica (creatinina > 1,5 mg/dl); ou paciente com DM tipo 1 (uso de insulina como medicação principal antes dos 40 anos). Já para o CARDIO somente se suspeita de hipertensão secundária; ou falta de controle da pressão com no mínimo três medicações anti-hipertensivas em dose plena, após avaliação da adesão.

43. Letra A. Subjetivamente a paciente se mostra preocupada com custos dos medicamentos. Objetivamente foi evidenciada hemiparesia. A análise é de AVE. E o plano foi a mudança de medicamentos e o uso da equipe multidisciplinar. 

44. Letra C. APS, APS, APS. Caindo igual fruta madura! O NASF jamais vai existir sem a UBS! Ele serve para a consolidação da Atenção Primária no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações.

45. Letra A. Questão sem pé nem cabeça mas que tratada de um assunto rotineiro: o uso de paramedicações populares. A letra A é que define melhor a ‘arte de curar’ no senso popular. O conhecimento popular nunca foi esquecido, excluindo a letra B. O advento científico também norteou a medicina brasileira, excluindo a letra C. Quando da sua criança, a medicina brasileira era voltada para a cura de doenças pestilenciais somente, descartando o indivídio como um todo. Letra D errada. 

46. Letra D. É pra não zerar a prova essa. Orientação alimentar é primária (ou primordial pra ser mais específico), cessar tabagismo para prevenir o início do dano é primária também. Sorologia para sífilis é para surpreender a doença já instalada: secundária. Vacinação é obviamente primária. 

47. Letra C. Questão que exige a leitura de boletim epidemiologico, mas que uma informação definia a questão: não temos caso de raiva humana transmitida por cães desde 2014. Segue o trecho do MS: O resultado das ações de vacinação antirrábica canina e felina resultaram num grande ganho para a saúde pública, permitindo que o país saísse de um cenário de mais de 1.200 cães positivos para raiva e uma taxa de mortalidade de raiva humana por cães de 0,014/100 mil habitantes em 1999, para um cenário de 13 casos de raiva canina e nenhum caso de raiva humana por cães em 2017. O gabarito da USP foi a letra B, o que segundo o documento Organização Pan-Americana da Saúde: Leishmanioses: Informe Epidemiológico nas Américas: Washington: Organização Pan-Americana da Saúde; 2019 Disponível em: www.paho.org/leishmaniasis  é equivocado. Nesse documento a Leshimaniose visceral tem taxa de queda. 

48. Letra C. Outra questão confusa. O Objetivo 3 do Pilar “Prevenção e cuidado integrado centrados na pessoa com tuberculose” é Intensificar as ações de prevenção através de:  1. ampliar o diagnóstico e tratamento da Infecção Latente de Tuberculose (ILTB) como uma das principais estratégias de prevenção da tuberculose no País; 2. Incorporar novas tecnologias para o diagnóstico da ILTB no País, com o objetivo de ampliar a rede de diagnóstico de ILTB; 3. Implantar esquemas encurtados de tratamento da ILTB com o objetivo de melhorar a adesão da estratégia; 4. Manter altas e homogêneas coberturas vacinais de BCG; 5. Implementar as medidas de controle de infecção nos serviços de saúde. Porém a palavra TODOS, destroi a alternativa B. Apesar de não explicito no documento a confirmação de cura dos casos é uma das estratégias para controle através do Tratamento Diretamente Observado.

49. QUESTÃO ANULADA (confira o gabarito pós-recurso)
Gabarito pré-recurso: Letra A.
Questão com enunciado maldoso. Ninguém usa mortalidade proporcional e ponto. Proporção, por si só, indica uma delimitação. O que faz essa delimitação na questão? Não sabemos… Partindo do princípio que é proporcional por causas, a letra A está correta. O denominador de MI é os nascidos vivos. O denominador de letalidade são os doentes totais. 

50. Letra B. Quanto menor a prevalência menor o VPP. Valores preditivos variam conforme a prevalência. O VPP segue ela. O VPN sempre varia em sinal trocado. 

51. Letra C. U-N-I-V-E-R-S-A-L-I-D-A-D-E. E ponto final. Todos tem direito ao SUS, mesmo que isso sobrecarregue o sistema. Por isso, que o sistema como um todo (assistência, vigilância epidemiológica, pesquisa) precisa se prepara para o potencial aumento de demanda por atenção nos serviços de saúde.

52. Letra B. Outra pra não. Faz parte da medicina ser empatico ao problema do próximo. Isso não altera ou contamina o raciocício diagnóstico. Na prova a definição de tranferência está certa: a pessoa, sem o saber, transfere para os seus relacionamentos adultos expectativas, atitudes, sentimentos que têm suas origens nos importantes relacionamentos humanos de seus anos de formação. O que está errado é a parte que diz: não diz respeito a processos comunicacionais. Pelo contrário! É base de um relacionamento médico-paciente sadio. 

53. Letra D. Questão retirada de um artigo muito comentado dentro da escola de saúde pública no HC e que está em linha com o novo financiamento do SUS. Mais uma pra nossa conta de temas que acertamos! Os estudos desenvolvidos pelas agências de ATS adotam, na prática, definições estreitas, orientadas em torno de eficácia, segurança e eficiência. Te deixo a referência: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00022315. Os temas se repetem. 

54. Letra B. Ah, USP… Ahhh USP!!!. Tema muito importante pra vida, mas tinha que ser cobrado em uma prova de residência? Segue o trecho do artigo usado para a resposta: A influência positiva da religiosidade sobre a saúde pode ser causada devido à mobilização de energias e iniciativas extremamente positivas, que fortalece o indivíduo, fazendo com que ele tenha condições de lidar mais eficazmente com suas condições, incentivando-o a aceitar a terapia. Desse modo, ele passa a apresentar potencial ilimitado para melhorar a sua qualidade de vida. 

55. Letra C. 2 mil doentes em uma população de 40 milhões dá 5/100.000 = coeficiente de incidência. 400 morreram nessa mesma população. 1/100.000 = coef. de mortalidade. E quantos morreram dos que estavam doentes? 400/2000 = 20% = letalidade.

56. Letra A. Blá Blá Blá pra falar que o estudo, mediu algumas variáveis, uma única vez e ponto. Que estudo é esse que tira uma foto de um grupo? Transversal. Ah, mas ele interviu e não só observou. Não, não. Ele mediu algo que estava oculto, e precisou fazer testes pra isso. Mas não interviu.

57. Letra D. Questão que repete um conceito da prova de 2019. Qual a medida MAIS utilizada nos estudos transversais ou mono-observacionais? A razão de prevalências. Quanto é no grupo A, comparado ao grupo B. 

58. Letra B. Simples. Mordedura por cão, que não tem sinais de raiva, que consegue ser monitorado, e cujo ferimento é simples, merece somente observação. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).

59. Letra D. Sensibilidade e Especificidade são características intrínsecas de um teste e não mudam com a prevalência. 

60. Letra C. Questão sensacional e que dá um nó na nossa cabeça. A gente sempre aprende que consumir laticínios, aumenta a quantidade da ingesta de sódio, e por isso leva a mais HAS, AVE e outras coisas. Mas, como meu professor Crispim falava… com estatística qualquer estudo prova qualquer coisa. E isso que aconteceu. O Hazard Ratio de todos os eventos, exceto IC, é negativo, ou seja, consumir laticinios é algo protetor segundo o estudo. Mas isso só é válido para aqueles eventos cujo HR não passa pelo 1, como é o caso da Mortalidade Total e da Doença Cardiovascular Grave. Por isso a C está certa. 

Prova de Cirurgia

Questão 61 – Letra A. Questão ardilosa, mulher com múltiplas comorbidades, com internação para tratamento de pneumonia e presumimos que uso de antibiótico. Evolui com dor abdominal que apesar de ter iniciado há 24 horas ele não refere ter sido abrupta. Evolui com dor abdominal difusa, febre, diarreia e peritonite. Na tomografia vemos espessamento do colon até com borramnto da gordura (colite). Percebam que não há pneumoperitônio, nem há sinais de isquemia. Também não presença de divertículos ou coleções. Exames laboratoriais Infecciosos aumentam a suspeita da principal hipótese diagnóstica: Colite pseudomembranosa

Letra A – Colite pseudomembranosa

Questão 62 – Letra C. Paciente idosa DPOC descompensada em uso de anticoagulante com crises de tosse evolui com dor abdominal. Na tomografia vemos uma grande coleção em topografia do músculo reto abdominal. Nos exames laboratoriais, queda de HB e sinais inflamatórios inespecíficos. Podemos fechar o diagnóstico de hematoma espontâneo do reto abdominal. Como não há sinais de infecção do hematoma, conduta correta observação clínica.

Letra – C – Observação clínica 

Questão 63 – Letra B

Temos um paciente com colecistolitíase e síndrome colestática associada. Qual o diagnóstico provável? Coledocolitiase. Como nós investigamos coledocolitíase? Colangiorressonancia. 

Gabarito oficial: letra B.

Simplificando o raciocínio, e sem brigar com a prova, não é difícil chegar ao gabarito. Mas essa questão merece um comentário mais longo.

Frente todo caso de cálculos da vesícula biliar, estratificamos o risco de coledocolitíase analisando dados clínicos, ultrassonográficos e laboratoriais: e em todas essas esferas nosso paciente tem alterações. Qual o risco de coledocolitíase? Segundo a associação americana, alto risco. Isso pois há presença de cálculos na vesícula associados a bilirrubina total >4mg/dl. Nesses casos, interpreta-se como altamente provável o diagnóstico de coledocolitíase, e parte-se para uma estratégia intervencionista, como a CPRE. O problema é que a CPRE está dividida nas alternarivas C e D. Não briguemos com a prova, não é esse o gabarito. Podemos entender que o examinador está querendo INVESTIGAR a via biliar comum, e não INTERVIR. Todavia, eis que surge outro problema! Para investigarmos a via biliar comum, estão em pé de igualdade: colecistectomia com colangiografia intra operatória e colangiorressonancia. A colangiorressonancia apenas a mais usual, e talvez por isso foi o gabarito. De novo: não briguemos com a prova. Duas alternativas compatíveis? Qual a mais usual? Marque a mais usual!

Questão polêmica, que pode merecer recurso.

Questão 64 – Letra D. Paciente com Pancreatitie aguda leve, vesícula com cálculos apontando para etiliologia biliar. Pancreatitie leve tem que fazer colecistectomia na mesma internação. No caso da paciente grávida (para todos as cirurgias) preferimos realizar o precedimento no segundo trimestre, como ela já tem 14 semanas, reposta correta

Letra D  – Colecistectomia

Questão 65 – Letra D.  Homem com diagnóstico de apendicite aguda. Tratamento padrão ouro da apendicite aguda é apendicectomia a não ser em casos que há presença de massa (plastrão/fleimão) em fossa ilíaca, como visto na TC. Nesses casos em que o abscesso já está organizando e não há sinais de sepse ou comprometimento difuso da cavidade abdominal, optamos pela Drenagem percutânea da coleção  (associado a uso de antibioticoterapia e apendicectomia de intervalo posteriormente) – Letra D

Questão 66 -Letra C.  Paciente cirrotico com HDA: endoscopia mostra varizes sem sinais de sangramento e ulcera Forrest 2A (coto visivel sem sangramento ativo)

Opção de tratamento – clipagem e esclerose de ulcera forrest 2A (duplo tratamento padrão ouro)

Letra C – 45% de chance, tratamento da ulcera com clipagem e esclerose

Questão 67 – Letra B. Atropelamento em moderada velocidade, com presença de hematúria espontânea, fratura de pelve associada. Paciente estável e

Tomografia apresentando liquido livre abdominal em região pélvica – provável lesão de bexiga intraperitoneal, conduta cirúrgica. Como paciente se apresenta estável clinicamente, podemos realizar laparoscopia.

Letra B – Laparoscopia

Questão 68 – Letra A. Paciente com trauma abdominal em região toracoabdominal a direita. Apresenta dessaturação e dor e outros achados locais. Precisamos da Imagem para matar essa questão. A TC mostra imagem em região inferior de tórax direito compatível com hérnia diafragmática. Apesar de ser mais comum do lado esquerdo, é possível existir a direita. Para o tratamento é necessário realizar laparotomia.

Questão 69 – Letra B. Paciente apresentando ferimento por arma branca em região abdominal, estável, sem sinais de peritonite, FAST negativo. Estamos pensando em fazer um tratamento não operatório para esse paciente, poderíamos fazer uma exploração digital da ferida para avaliar se entrou ou não na cavidade abdominal, mas a questão não traz essa alternativa. Enfim, seguindo o ATLS o próximo passo seria realizar uma tomografia (preferencialmente) ou uma videolaparoscopia diagnóstica. Maaaaas (olha a pegadinha!), o paciente se apresenta alcoolizado o que tira a acurácia do exame físico e inviabiliza o tratamento não operatório, sendo então necessário a realização da videolaparoscopia  

Letra B – Laparoscopia diagnóstica.

Questão 70 – Letra D. Paciente com abaulamento inguinal. Na primeira foto estão destacados a espinha ilíaca antero superior e o púbis. Percebam que o abaulamento é baixo da linha que liga essas estruturas (ligamento inguinal), sendo assim estamos diante de uma hérnia femoral.

As estruturas destacadas são o anel femoral e ligamento inguinal.

Letra D.

Questão 71 – Letra A. na questão temos um paciente com Gist gástrico. Tumores mesenquimais não apresentam comprometimento linfático e, logo, não motivam linfadenectomia. Portanto, o gabarito é a Letra A – Gastrectomia sem linfadenectomia

Questão 72 – Letra B.

Questão que demanda perspicácia do candidato.

Observem só. A questão tenta te induzir com um relato de encaminhamento para tratamento cirúrgico de DRGE. Mas analisemos os fatos. Simplificando a questão, temos um lactente de 10 meses, com vômitos pós alimentares, e um exame de imagem. 

O exame de imagem é o pulo do gato. É uma radiografia com contraste radiopaco oral, e que mostra o quê? Importante dilatação do estômago e primeira porção duodenal. Por quê haveria tal dilatação peculiar? Análogo ao sinal da dupla bolha: atresia de duodeno. Qual o tratamento? 

Gabarito – letra B: duodeno duodeno anastomose.

Questão 73 – Letra D.

Paciente que, apesar de portador de fatores de risco para CEC alto, apresenta-se com linfonodomegalias cervical 3cm há um mês ,sem outros achados, completamente assintomático. Do que se trata? Doença maligna? Ou doenca benigna? Para esclarecer tal dúvida nesse caso favorável, iniciamos a investigação com método menos invasivo possível: punção por agulha fina da lesão cervical e aspirado, com citologia oncótica e outras pesquisas no material obtido.

Gabarito, letra D.

Questão 74 – Letra C.

Lesão renal incidental, em TC nódulo renal com realce de contraste: lesão suspeita, altíssima chance de carcinoma de células renais.

Por se tratar de pequena massa renal (<4cm), tratamento padrão ouro: Nefrectomia Parcial (“nephron sparring”). Seguimento com exame de imagem periódico após. Lembrar: carcinoma de células renais NÃO responde a terapias tradicionais de Rdt ou QT.

Gabarito letra C

Questão 75 Letra B.

Questão interessante! Traz um caso clínico de um paciente com uma insuficiência respiratória aguda. O caso clínico é longo e pode te distrair (força!). Para matar a charada, observe que o paciente tem cornagem – o que aponta para a obstrução alta -, e tem antecedente de ventilação mecânica por 17 dias (ou seja, ficou intubado 17 dias). Quanto maior o tempo intubado, maior a chance de estenose de traquéia ( sobretudo após 14 dias ). 

A suspeita de estenose de traquéia se impõe, e o paciente encontra-se em IRespA. Mas eaí? O que fazer? Alternativa A) intubar? Ou alternativa B) medidas clínicas iniciais?

A questão não ajuda. Ambas as alternativas são incompletas. Tentar intubar pode ser temerário, pois a estenose pode não deixar o tubo passar. A forma de se obter uma via aérea avançada nesse caso seria cirúrgica, c traqueostomia ou cricotireoidostomia. Mas essa alternativa não existe. 

Releia a pergunta: qual a conduta imediata?

Deixe o material a postos para uma traqueostomia (ou mesmo cricotireoidostomia cirúrgica), e tente vencer o componente inflamatório da estenose, com corticóide, broncodilatador e VNI, e tentar segurar o problema.

Gabarito oficial: B (a contragosto)

Questão 76. Letra A. 

Questão boa. O paciente tinha “azia” há uma década e passou a ter disfagia. Ou seja, provavelmente era portador de DRGE e desenvolveu um tumor esofágico. Foi corretamente investigado por EDA e tem um tumor no esôfago distal.

Qual o tipo histológico esperado? Adenocarcinoma, que tem relação com DRGE e é mais comum no esôfago distal.

Todo câncer diagnosticado deve ser estadiado. Como fazer isso no câncer de esôfago? Imagem: tomografia de pescoço (facultativa nesse tipo histológico), tórax, abdome e pelve.

Gabarito: A. Seria mais completo ainda se incluísse o PET-CT na resposta.

Questão 77 – Letra C. 

Uma questão de ortopedia para dentro de cirurgia! Mas vamos lá… Temos um jovem com fratura de fêmur, sem outras lesões. Pela radiografia vemos uma fratura complexa de diáfise de fêmur, sem traço para articulação. O tratamento se baseia nos princípios de estabilidade relativa, proporcionando a formação de calo ósseo para consolidação. Atualmente prefere-se a redução fechada e indireta. Dentre as alternativas a fixação com tutor interno tipo haste intramedular de fêmur, a qual cumpre esses requisitos e causa menor lesão às partes moles no acesso cirúrgico, é a mais indicada.

Para aprender vamos ver as outras alternativas:

A) ERRADA – Sem lesão de partes moles, o fixador externo não tem boa indicação

B) ERRADA – Não tem envolvimento articular pra gente pensar em prótese 

C) CORRETA

D) ERRADA – Fratura complexa com muitos fragmentos pra gente pensar em placa + parafuso

Gabarito correto – letra C.

78 – Letra B. Paciente com lesão descolante. Primeiro passo é avaliar a viabilidade desse tecido. Se houver boa perfusão pode-se apenas fechar a ferida com fixação deste mesmo segmento descolado. A questão não nós traz essa possibilidade então vamos assumir que não há perfusão. Nesse caso resecamos o tecido e utilizamos a mesma pele (emagrecida) para fazer o enxerto. Resposta correta Letra B.

Questão 79 – Letra D.

Questão conceitual em bariátrica. Uma paciente foi operada (técnica de bypass gástrico em Y de roux), e, no 3o PO, encontra-se grave. A gravidade é manifestada por diversas alterações clínicas e laboratoriais. Você logo pensa em falha das linhas de sutura e grampeamento, e fístula da anastomose. E é isso mesmo! O gabarito é a letra D. 

Mas a paciente não tem o exame físico normal? Pois é. Não raro no obeso o exame físico abdominal subestima a real condição intracavitaria, pois o excesso de gordura visceral e subcutânea “mascara” o problema. Nesses casos, como fazer? Fica a dica: ao observarmos um paciente com uma complicação pós bariátrica e TAQUICARDIA, a primeira suspeita é a deiscência de anastomose/linhas de grampeamento.

Gabarito: D

Questão 80 – Letra A.

Questão difícil, mas interessante.

Traz uma paciente jovem, frisa o uso de contraceptivo oral, e mostra uma imagem realizada por dor abdominal. A imagem mostra uma lesão hepática no fígado direito, segmento 6, em fases distintas do exame tomográfico. Como interpretar?

Você fica tentado a raciocinar em adenoma hepático pelo contexto de contraceptivo oral, não é mesmo? Calma!!!

Vamos tentar analisar as imagens – que por incrível que pareça, vamos conseguir mesmo na prova impressa.

Na foto de cima da esquerda, temos uma fase sem contraste do exame (nenhum vaso central contrastado). E a lesão hepática? Hipodensa em relação ao parênquima.

Na foto de cima da direita, temos uma fase arterial do contraste (olha a aorta!). E a lesão hepática? Começou a se contrastar, de fora para dentro.

Na foto de baixo da esquerda, já estamos na fase venosa portal do exame (olha a v. Porta junto do pâncreas). E a lesão hepática? Ainda segue contrastando começando a atingir seu centro agora.

Na foto de baixo da direita, o exame está em sua fase tardia, com o contraste saindo já na pelve renal. E a lesão hepática? Finalmente completou sua contratação (observe que ela se tornou a mesma lesão morfológica da fase sem contraste, só que agora tinta pelo contraste).

Qual lesão tem esse comportamento? O hemangioma. Uma lesão que é um enovelado vascular arterial, que começa a contrastar precoce na fase arterial, e que, em sendo tantos vasos, o contraste demora até conseguir cortar tudo!

Qual a interpretação e conduta?

O hemangioma é a lesão hepática mais comum, 5-20% da população o apresenta. Geralmente é assintomático e uma dor abdominal não deve ser inicialmente atribuída a ele, que é um achado incidental.

Em sendo um hemangioma pequeno (<5cm) a conduta é a observação clínica.

Gabarito: letra A.

Prova de Pediatria

81. Letra B. Lactente previamente hígida com hiperemia em região perineal e micropapúlas, caracterizando monilíase perineal. Está indicado tratamento com antifúngico local, no caso a única alternativa possível seria o cetoconazol.

82. Letra D. Após a vacinação com 2 meses a paciente apresentou um efeito adverso da DTP episódio hipotônico-hiporresponsivo que se caracteriza pela tríade: alteração de tônus muscular, hiporresponsividade e alteração de cor (podendo ser palidez ou cianose). Geralmente o episódio dura minutos e se resolve espontaneamente. A grande questão é que ele contraindica posteriores doses da DTP, por estar correlacionado com o componente da pertussis células inteiras, sendo portanto indicada a vacinação com DTPacelular nas doses posteriores para essa criança. Como é um efeito adverso específico da DTP ele não contraindica nenhuma outra vacina.

83. Letra C. Recém-nascido pré-termo tardio e baixo peso (peso de nascimento entre 1500 e 2500g), tem indicação de início de suplementação de ferro mais precoce e em dose superior, já com 30 dias de vida com 2 mg/Kg/dia até 1 ano, sendo depois reduzida essa dose para 1 mg/Kg/dia até 2 anos. De acordo com a nova recomendação da SBP de 2018, crianças nascidas a termo com peso adequado devem iniciar suplementação de ferro com 3 meses, independente do aleitamento materno, com 1 mg/Kg/dia devendo ser mantido até os 2 anos de vida. Estão desobrigadas da suplementação de ferro basal (1mg/Kg/dia) aquelas crianças que consomem pelo menos 500mL de fórmula láctea por dia, o que também não é o caso aqui, já que a criança recebe apenas 210 mL/dia de fórmula.

84. Letra D. Lactente de 2 meses com tosse produtiva há 10 dias e agora com episódios de cianose e pausa respiratória, leu isso você deve pensar imediatamente em COQUELUCHE, que se apresenta nessa faixa etária com apneia geralmente. Mas a questão não quer saber isso, mas sim a conduta profilática para o irmão de 2 anos sem vacinação prévia, portanto suscetível a coqueluche e um contato íntimo e prolongado do caso. A conduta é a quimioprofilaxia com macrolídeos na mesma dose terapêutica, que deve ser feita sempre que o contato tiver < 7 anos e não for vacinado, ou apresentar menos de 4 doses da vacina. Detalhe: contactantes menores de 1 ano, independente da vacinação, também devem sempre receber quimioprofilaxia contra coqueluche.

85. Letra B. Muito amor por essa questão e com certeza você, aluno Sanar, sabia a resposta! Lactente sibilante de 1 ano e 6 meses, a questão quer saber qual o risco de asma na idade escolar de acordo com os critérios de Castro-Rodriguez. O risco é ALTO quando o paciente apresenta um critério maior ou 2 menores e no caso ele apresenta um critério maior que é a história pessoal de dermatite atópica. A presença de sibilância por desencadeantes não virais também é sugestiva de asma, embora não seja um critério maior mas sim menor.

86. Letra A. A adolescência é um momento único com diversas mudanças com relação a paradigmas sociais, emocionais e pessoais. Essa adolescente apresenta-se muito preocupada com um motivo aparentemente fútil, um show, e pouco preocupada em passar de ano, já que passou horas na fila para comprar ingresso e ainda não começou a estudar a matéria da prova do dia seguinte. Isso mostra como a percepção de tempo pode ser distorcida para os adolescentes, já que para estudar para a prova, que ela não gosta, pouco tempo parece ser o suficiente, enquanto para o show que ela adora, muito tempo na fila não parece incomodá-la. Mesmo que você nunca tivesse ouvido falar desse termo “vivência temporal singular”, as outras alternativas, embora também sejam modificações psico-emocionais da adolescência, não se encontram exemplificadas nesse caso.

87. Letra C. Não dá para errar essa questão gente! Criança com síndrome disabsortiva (baixo ganho ponderoestatural) associada a infecções respiratórias de repetição com hiperssecreção e achados clínicos de hipoxemia crônica (baqueteamento digital) é igual a FIBROSE CÍSTICA.

88. Letra A. Questão de Apgar para os internos que adoram calcular Apgar. Vamos lá:

1o minuto: caretas a estimulação (1), cianose central (0), hipotonia (0), FC < 100 (1), respiração irregular (1) = 3

5o minuto: FC < 100 (1), mãos e pés cianóticos (1), respiração regular (2), tônus flexor sem movimentação ativa (1). Mas e a resposta a  estimulação? Não foi mencionado, então não sabemos se ele mantém as caretas (1) ou se agora já tem espirros/choro (2) = 6 ou 7

10o minuto: chorando (2), respiração regular (2), movimentos ativos (2), corado (2) e FC > 100 (2) = 10 – E viva a reanimação da Neonatologia!

Por exclusão a única alternativa possível seria a letra A

89. Letra D. Leu febre há mais de 5 dias na questão, já sabem! Bora procurar os outros critérios para o diagnóstico de doença de Kawasaki! Essa criança tem 4 critérios: exantema, alteração oral, alteração de extremidades e conjuntivite sem exsudato. Se você ainda ficasse na dúvida entre sarampo a questão ainda falava que a criança NÃO tinha queixas respiratórias! Qual o tratamento? Gamaglobulina.

90. Letra C. Lactente de 2 meses que evolui com sintomas de resfriado, inclusive com febre no primeiro dia, e no 4º dia apresentou piora do desconfortável respiratório. O que é isso? Bronquiolite com certeza! Apresenta-se com sinais de desconforto respiratório importante e hipoxemia, mesmo em vigência de máscara não reinalante 15L/min. Sinal que o suporte ventilatório está INADEQUADO, preciso melhorar isso aí. Como o paciente não melhorou com as medidas habituais para bronquiolite e apresenta sinais de gravidade, foi optado por realizar o RX tórax que identificou uma atelectasia em lobo superior direito, além de hiperinsuflação bilateral. Provavelmente é essa atelectasia a causa de tanto desconforto, como resolver isso? Com pressão positiva! Portanto devo corrigir o suporte ventilatório do paciente, inicialmente tentando suporte não invasivo (BiPAP ou CPAP), e se não apresentar melhora, considerar suporte invasivo (intubação).

91. Letra D. Paciente com bronquiolite grave não pode receber dieta por via oral! Por isso sabiamente foi instalado um soro de manutenção, descrito na questão anterior. Esse é um soro ISOTÔNICO, o mais indicado para pacientes com quadros pulmonares, para evitar a síndrome da secreção inapropriada do ADH que pode acontecer nesses casos quando instalamos soros hipotônicos (como o de Holliday-Segar). Como eu sei que esse soro é isotônico? Basta calcular o aporte de sódio em 1 L da solução, para 1000mL tem 40 mL de NaCl 20%, cada mL de NaCl 20% equivale a 3,4 mEq de sódio, portanto esse soro tem 136mEq por litro da solução, que é o mesmo que temos no sangue, de 130 a 140 mEq/L. Portanto o suporte hídrico está adequado para esse paciente.

92. Letra B. Criança em mal estado geral com hipoatividade, além de sinais de hipoperfusão periférica (extremidades frias, pulsos finos, tempo de enchimento de 6 segundos), com história de febre associada. No monitor cardíaco se apresenta com uma taquicardia com QRS estreito sinusal. Adianta fazer manobra vagal, cardioversão elétrica ou adenosina? NÃO! Porque é uma taquicardia sinusal secundária a sepse, tenho que tratar a causa de base com antibiótico de amplo espectro e reposição volêmica.

93. Letra C. Paciente com descompensação de síndrome nefrótica após quadro de IVAS evolui com quadro hipervolêmico com estertores bilaterais, rebaixamento do fígado e hipertensão. O que fazer? Remover volume, claro! A única droga possível dentre as alternativas é a furosemida.

94. Letra B. O paciente, portador de anemia falciforme, apresenta um quadro característico de síndrome torácica aguda: radiografia de tórax com presença de opacidade nova, febre e sintomas respiratórios. A conduta é internação para início de antibioticoterapia, com a associação de cefalosporina de terceira geração (ex:ceftriaxona) com macrolídeo (ex: claritromicina) para cobertura de germes atípicos. A oxigenoterapia é indicada nos casos em que a saturação de oxigênio em ar ambiente for menor que 95%.

95. Letra A. Com 10 dias de vida espera-se que o recém-nascido já tenha recuperado o seu peso de nascimento, o que não aconteceu nesse caso, já que ela pesa 3205g e o peso de nascimento era de 3350g. Analisando o restante da história vemos que essa criança está com baixo aporte hídrico, já que apresenta apenas 4 diureses por dia. Isso pode ser atribuído ao fato dela não estar mamando de forma eficaz, de hora em hora com intervalo de 30 minutos. Portanto devemos reorientar a técnica da amamentação, para torná-las mais efetivas, aumentando o intervalo entre as mamadas e marcar retorno precoce para reavaliar o peso. Mas e a icterícia? Está icterícia zona III, algo equivalente a 12 mg/dL de bilirrubina total, que com certeza não é nível de fototerapia nessa faixa etária e que ainda está dentro do esperado, já que a criança apresenta baixa ingesta oral com dificuldade no aleitamento materno, o que favorece a ocorrência da icterícia pelo aleitamento materno, ou a persistência da icterícia além do que seria o esperado para fisiológica.

96. Letra C. Sempre em uma questão de icterícia devemos avaliar com quantas horas se iniciou, já que quadros de início precoce (primeiras 24 horas de vida) estão associados a doença hemolíticas, enquanto quadros de início tardio geralmente são indicam icterícia fisiológica. Nesse caso estamos diante de um icterícia TARDIA, eu sei que tem risco de incompatibilidades ABO e Rh, mas a mãe fez a profilaxia com imunoglobulina na gestação e a criança NÃO abriu um quadro precoce sugestivo de icterícia hemolítica. Além disso o nível de bilirrubina é ínfimo, com certeza não indicativo de fototerapia, podendo o recém-nascido receber alta com retorno precoce para reavaliação da icterícia.

97. Letra B. Falamos que ia cair e caiu! Recém-nascido PIG com microcefalia, calcificações intracraniana, falha triagem auditiva, petéquias e plaquetopenia = infecção congênita. Mas qual? Não precisa nem das sorologias maternas, o RN tem calcificações PERIVENTRICULARES, plaquetopenia e lesão auditiva! Igual a citomegalovirose congênita! Como investigar? PCR em urina.

98. Letra A. Lembre-se: na neonatologia qualquer doença pode originar os mesmos sinais clínicos. Embora em questões de prova os tremores de membros superiores quase sempre estejam relacionados com hipoglicemia, e esse recém-nascido esteja sob risco de hipoglicemia pelo antecedente de diabetes gestacional, com um dextro de 52 mg/dL ele COM CERTEZA não está hipoglicêmico, portanto devemos investigar outras causas para esse sintoma. Sabia que filhos de mães com DMG também tem risco de hipocalcemia e hipomagnesemia? Pois é, agora você sabe! Mas mesmo que não soubesse as outras alternativas são erradas pelo simples fato de não se tratar de um quadro de hipoglicemia.

99. Letra D. Recém-nascido macrossômico (PN > 4Kg) nascido de parto vaginal com certeza tem risco de tocotrauma. Não é a toa que ele se apresenta com reflexo de Moro assimétrico com membro superior sem resposta flexora, ele deve ter apresentado um dos tocotraumas mais frequentes nesses casos que é a lesão de plexo braquial, sendo a conduta indicada a fisioterapia motora.

100. Letra C. Questão de cetoacidose diabética na pediatria. Não dá nem pra ter dúvidas já que a questão já diz que a paciente tem DM tipo 1 e se apresentou com sintomas associados a uma glicemia de 346 mg/dL. Foram instituídas as medidas, reposição hídrica e início da insulinoterapia, e agora a paciente já se apresenta com glicemia de 170 mg/dL e melhora do quadro de acidose, sem comprometimento do potássio, nesse momento devemos adicionar glicose a fluidoterapia e obviamente manter a insulinoterapia.

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