Ressuscitação Cardiopulmonar (PCR) na COVID-19

A Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) é um dos procedimentos de alta probabilidade de ocorrência em pacientes com complicações na COVID-19, pensando nisso, o Yellowbook preparou um e-book completo sobre RPC na Covid-19

1.
INTRODUÇÃO

A Ressuscitação
Cardiopulmonar (RCP) é um dos procedimentos de alta probabilidade de ocorrência
em pacientes com complicações na COVID-19. No referido contexto, os pacientes
podem evoluir para uma Parada Cardiorrespiratória (PCR) em virtude de hipóxia,
descompensação de doenças crônicas, choque séptico e acidose, tendo em vista as
repercussões pulmonares envolvidas na fisiopatologia da doença, até então pouco
elucidada desde sua recente descoberta.

As recomendações para a
RCP seguem as diretrizes da American
Heart Association (AHA), com as devidas ponderações em relação ao contexto
de aerossolização de partículas inerente aos cuidados de pacientes com a
COVID-19. 

Os pacientes com complicações pela COVID-19 necessitarão de suporte ventilatório invasivo no contexto de pneumonia e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). O manejo da IOT nos referidos pacientes exige uma minuciosa técnica e organização de equipe em virtude da grande possibilidade de contaminação pela exposição a partículas virais, na abordagem da via aérea.

O próximo passo é a paramentação, mas antes, para acessar esse e diversos outros materiais sobre a COVID-19 na íntegra e de forma 100% gratuita é só baixar o Yellowbook App

2. PARAMENTAÇÃO

3. CONSIDERAÇÕES SOBRE A RCP EM CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19

O reconhecimento da
Parada Cardiorrespiratória (PCR) segue as prerrogativas da American Heart Association (AHA) por meio de avaliação do pulso
central e verificação de ausência de respiração efetiva.

Um dos grandes parâmetros de qualidade de uma Reanimação Cardiopulmonar de qualidade é a comunicação em cadeia fechada, o que exige treinamento e íntimo conhecimento da equipe com relação aos guidelines e protocolos das instituições. Com as orientações e precauções acerca da COVID-19, o treinamento para os profissionais competentes que estejam na linha de frente deve ser feito com base em atualizações.

A American Heart Association preconiza a RCP baseada apenas em compressões, devendo ser tomadas as medidas de precaução contra aerossolização de partículas virais.

De acordo com
recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, a RCP deve ser
iniciada por compressões torácicas e monitorização do ritmo de parada cardíaca
(chocáveis e não-chocáveis) o mais rápido possível para estabelecimento do
algoritmo adequado.

A desfibrilação em
ritmos chocáveis não deve ser adiada para que se
proceda com acesso às vias aéreas ou outros procedimentos.

Quando a PCR ocorrer em pacientes que estejam em ventilação mecânica deve-se manter o paciente conectado ao ventilador em circuito fechado com FiO₂ a 100%, em modo assíncrono e FR de 10-12/ minuto.

Parâmetros
na RCP ACLS

Capnografia
quantitativa – se PETCO₂ < 10 mmHg, certifique-se de que a RCP
está sendo feita com a frequência adequada – a critério de enfatização.

Frequência de
compressão, orientações sobre troca do compressor, sobre a carga do choque
aplicada e sobre a ventilação permanecem as mesmas do protocolo ACLS habitual, bem como as doses das
medicações epinefrina, amiodarona e
lidocaína.

4.
CONSIDERAÇÕES SOBRE VIA AÉREA

Conforme orientações da
Associação Brasileira de Medicina Intensiva e de outras instituições como a
Faculdade de Medicina da USP, as intervenções para com a via aérea devem ser
realizadas de modo a mitigar o potencial de contaminação dos procedimentos que envolvam
a RCP.

De acordo com as
evidências disponíveis atualmente, deve-se evitar a ventilação com dispositivo
Bolsa-Máscara-Válvula (BMV) em virtude do elevado risco de aerossolização.
Também, conforme pontua a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a
efetividade dos supracitados dispositivos não é superior à efetividade da
ventilação mecânica.

Nas situações em que houve extrema necessidade de uso de BMV, a técnica de vedação da máscara deve envolver dois profissionais e deve-se utilizar a cânula orofaríngea (Guedel).

A intubação com
videolaringoscópio deve ser prioridade desde a primeira tentativa, podendo um
segundo médico ser acionado em caso de falha. Na impossibilidade de intubação,
pode-se lançar mão de dispositivos extra glóticos (máscara laríngea e tubo
laríngeo), como ponte para a via aérea de acesso definitivo por intubação
traqueal ou cricotireoidostomia. 

Se houver necessidade
de desconectar o ventilador, realizar o clampeamento do tubo orotraqueal.

Alguns cuidados devem
ser tomados, tais como:

1. A pré-oxigenação com máscara com reservatório deve ser feita com o menor fluxo possível para manter uma saturação adequada;
   1. Na necessidade de uso do ambu, coloque um filtro HME entre o ambu  e a máscara. Tal filtro posteriormente será usado na VM invasiva;
2. A intubação, a priori, deve ser por sequência rápida, quando houver segurança;
3. Na disponibilidade, prefira videolaringoscópio direto.

(Adaptado das orientações segundo Hospital Israelita Albert Einstein)

Equipe

• Sala com pressão
  negativa, se disponível na instituição;
• EPI: avental
  impermeável, gorro, face shield ou óculos de proteção, máscara N95, dois pares
  de luvas;
• Profissionais
  envolvidos: mínimo de 4 pessoas (1 médico, 1 enfermeiro, 1 fisioterapeuta e 1
  técnico em enfermagem) – caso haja necessidade de outros profissionais, estes
  já devem estar paramentados do lado de fora. Lembre-se da importância de restringir o número de profissionais no
  leito ou quarto.

Paciente

• Monitorização: cardioscopia, SpO2, PA não-invasiva;
• Dois acessos vasculares de grosso calibre;
• Posicionar o paciente em posição do cheirador, com uso de coxim suboccipital: alinhamento do meato acústico externo com o esterno do paciente.

Material

• Dispositivos devidamente testados e adequados às conformações anatômicas dos pacientes:

• Tempo: 5 minutos;
• Idealmente em posição sentada (deitar o paciente apenas no momento da laringoscopia);
• Estratégia: BVM com válvula de PEEP + filtro + O₂ 15L/ min com bom acoplamento à face.

• Se hipotensão ou Shock Index (FC/ PAS) > 0,8 – considerar uso precoce de noradrenalina em acesso periférico.

• Lidocaína, 1,5mg/ kg de
  peso, 03 minutos antes da indução;
• Indutor: etomidato,
  0,3mg/ kg de peso (1 ampola);
  Cetamina, 1,5 a 2mg/ kg de peso (½ ampola);
• Bloqueador
  neuromuscular: Succinilcolina 1,5mg/ Kg de peso;
• Infusão: em bolus, na
  sequência: indutor, bloqueador neuromuscular e flush de SF.

Atenção: Diversas combinações de drogas estão descritas na literatura e em protocolos mundo afora. Fentanil e Midazolam devem ser evitadas por serem drogas cardioplégicas, haja vista o tratamento dos pacientes com potencial de instabilidade clínica nas complicações pela COVID-19. Contudo, lembre-se de que a experiência clínica com as drogas também dita a escolha, bem como  a disponibilidade das drogas nos serviços.

• Aguardar o bloqueio neuromuscular para retirar a máscara;
• Intubar sob visualização direta da glote com o uso do videolaringoscópio (lâminas descartáveis 3 e 4);
• Insuflar o cuff antes de ventilar, sob visualização direta;
• Conectar e iniciar o modo operacional do ventilador mecânico;
• Visualizar a curva de capnografia, expansibilidade torácica e checar o posicionamento do tubo com a ausculta pulmonar para confirmação.

• Gasometria arterial, radiografia de tórax e/ ou TC de tórax;
• Sedação contínua com midazolam e fentanil;
• Ajustes de ventilação protetora:

E se o procedimento não ocorrer como planejado?

• Se SpO₂ < 90% durante a laringoscopia, acione um segundo médico para auxílio;
• Proceder com reoxigenação – tubo laríngeo conectado ao VM;
• Plano B – realizar nova laringoscopia após reoxigenação. Se houver falha, seguir com o Plano C;
• Plano C – Cricotireoidostomia (bisturi nº11 + bouguie + tubo 6.5) se > 8 anos ou cricotireoidostomia por punção como alternativa em crianças.

Protocolo de Intubação Orotraqueal para Pacientes com Caso Suspeito ou Confirmado de COVID-19

5.
INDICAÇÃO E DIRETIVAS DE NÃO-REANIMAÇÃO

Quando não reanimar?

Conforme orientações da
Associação
de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a tomada de decisão quanto à
realização da RCP deve ser feita a nível local, com base nas diretivas das
instituições de saúde, seja no atendimento pré-hospitalar, em departamentos de
emergência ou em unidades de terapia intensiva. 
Também, as prerrogativas de “não-ressuscitação cardiopulmonar” (NRCP)
devem estar devidamente absorvidas pela equipe, através de treinamento
adequado.

Quando está indicado
proceder com a RCP?

A decisão continua, a
priori, devendo ser individualizada pelo contexto de cada paciente. Não havendo
Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV),
Cuidados Paliativos ou outras
contraindicações clínicas, a RCP deve ser feita em todos os pacientes em PCR.

As decisões de NRCP devem ser documentadas em prontuário e serem comunicadas à equipe de resposta rápida da instituição de saúde, no sentido de mitigar iatrogenias.

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