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Resumo sobre atendimento inicial ao politraumatizado | Ligas

Resumo sobre atendimento inicial ao politraumatizado | Ligas

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LCT

13 min há 191 dias

Anualmente, 5,8 bilhões de pessoas morrem decorrente de um trauma, mortalidade essa que corresponde a 10% de todas as causas de morte no mundo. Além disso, uma significativa quantidade de pessoas adquire incapacitações permanentes após sofrerem um trauma.

Na população brasileira entre 1 a 39 anos de idade, a principal causa de morte é por acidentes e violência, sendo a terceira causa de morte na população de todas as faixas etárias. A respeito do custo financeiro, as lesões por causas externas representam uma significativa quantia, que poderia ser destinada a investimento em outras áreas da saúde.

O tratamento do paciente politraumatizado consiste na avaliação rápida das lesões e adoção de medidas terapêuticas de suporte de vida.

Esse tratamento inclui:

  • Preparação;
  • Triagem;
  • Avaliação primária (ABCDE) e Reanimação;
  • Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação;
  • Considerar a necessidade de transferência do Doente;
  • Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e História;
  • Medidas auxiliares à avaliação secundária;
  • Reavaliação e monitoração contínuas após a Reanimação;
  • Tratamento definitivo.

Tratamento

1. Preparação

Fase Pré Hospitalar

Envolve o preparo da equipe para transferência do paciente para o hospital mais adequado, o cenário ideal seria a transferência para um centro de trauma credenciado. Nessa etapa é importante a obtenção e documentação de informações necessárias à triagem, como a Hora do trauma, eventos relacionados, mecanismos do trauma e histórico do doente.

Além disso, é crucial que o hospital que irá receber a vitima seja comunicado com antecedência e informando o estado geral do paciente, para que haja mobilização da equipe, recursos e materiais necessários para atender o paciente.

Fase Hospitalar

É de responsabilidade da equipe intra-hospitalar checar a disponibilidade e funcionamento dos materiais de reanimação, equipamentos para abordagem de via aérea, soluções de cristalóides aquecidas e equipamentos para monitoração.

Todas as pessoas que forem entrar em contato com os pacientes devem estar usando os EPI´s como a máscara, luvas, proteção de olhos, avental impermeável e perneiras para a prevenção da contaminação com doenças infectocontagiosas.

2. Triagem

É a classificação de acordo com os tratamentos necessários e os recursos disponíveis, assim como a escolha de qual hospital o paciente será transportado. Durante essa classificação, deve-se usar escalas para estratificar as vítimas segundo a gravidade das lesões.

Existem sinais vitais que sugerem gravidade das lesões do paciente, sendo esses a Escala de Coma de Glasgow abaixo de 13; Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg; Frequência ventilatória <10 IPM/ > 29 IPM.

Tipos de situações de triagem:

  • Múltiplas vítimas: mais de uma vítima, quando o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital.  Onde doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
  • Vítimas em massa: Evento em que o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Onde doentes com maiores chances de sobrevida são atendidos primeiro direcionando os recursos para esses pacientes.

3. Avaliação Primária

Consiste em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais minuciosa e o início do tratamento definitivo.

A sequência de prioridades é baseada no grau de ameaça à vida, sendo representada pelas letras A, B, C, D e E:

A – Via aérea com proteção da coluna cervical:

Em toda vítima com traumatismos multissistêmicos, deve ser considerada uma lesão de coluna cervical. Nessa fase, deve-se identificar sinais de obstrução da via aérea (aspiração e inspeção de corpos estranhos e fraturas faciais) onde o objetivo principal é a manutenção da permeabilidade da via aérea através de manobras de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust), com proteção da coluna cervical.

Deve ser considerada a realização de uma via aérea definitiva em casos de Traumatismo cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência/ Escore na Escala de Coma de Glasgow igual ou < 8. Além disso, a reavaliação frequente das vias aéreas durante todo o atendimento é fundamental.

Como método de proteção da coluna cervical, é importante evitar a movimentação excessiva da coluna cervical, imobilizando-a com equipamento específico. Caso seja necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização, é preciso que um membro da equipe de trauma imobilize manualmente a coluna cervical.

B – Ventilação e respiração:

É realizada a exposição, inspeção e ausculta do pescoço e tórax do paciente para avaliação de distensão das veias jugulares, posição da traquéia e movimentação da parede torácica e ausculta pulmonar para confirmar o fluxo de ar nos pulmões. Todo paciente vítima de trauma deve ter o monitoramento da saturação de oxigênio e receber oxigenação suplementar, se não por via definitiva, através de máscara de oxigênio.

Existem lesões que podem prejudicar a ventilação em curto prazo, sendo elas:

  • Pneumotórax hipertensivo, que se for detectado, deverá ser realizada uma descompressão torácica.
  • Tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar;
  • Hemotórax maciço;
  • Pneumotórax aberto;

# O tórax do paciente deve ser reavaliado periodicamente, mesmo após o sucesso da técnica de via aérea definitiva.

C: Circulação com controle de hemorragia

A principal causa evitável de morte por trauma é a hemorragia, sendo assim indispensável a identificação e a interrupção da hemorragia no processo de tratamento de pacientes politraumatizados.

Quando o pneumotórax é uma causa de choque descartada, a hipotensão em vítimas de trauma é por hipovolemia até que se prove o contrário.

Fatores circulatórios a serem considerados na avaliação:

  1. Volume sanguíneo e Débito cardíaco:
  2. Diminuição do nível de consciência pode ser sugestiva de hipovolemia, mesmo que possa ser observada hipovolemia em pacientes com nível de consciência preservado.
  3. A diminuição do aporte de oxigênio nos tecidos pela falta de perfusão pode causar alterações na coloração da pele, tornando as extremidades esbranquiçadas e a face com uma coloração acinzentada.
  4. Pulso rápido e filiforme pode revelar um sinal de hipovolemia e a ausência de pulsos centrais indica gravidade, tornando necessária uma intervenção imediata.
  5. ° Hemorragia: interna X externa:
  6. O tratamento inicial para a hemorragia externa é a compressão manual direta no local do ferimento.
  7. A respeito da hemorragia interna, os principais locais acometidos são o tórax, abdome, bacia e ossos longos. A fonte do sangramento pode ser identificada no exame físico e/ou em exames de imagem. O tratamento inclui descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.

Devem ser inseridos dois cateteres venosos calibrosos, preferencialmente em acesso periférico nos membros superiores. Assim que a veia for cateterizada, deve ser colhida uma amostra de sangue para avaliação laboratorial de tipagem sanguínea e outros exames, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil.

Deve ser iniciada a administração de 1 a 2 litros de solução isotônica inicialmente e soluções cristaloides, devidamente aquecidas. Se o paciente ainda apresentar hipovolemia, iniciar a transfusão sanguínea.

D – Disfunção neurológica:

É necessária uma avaliação neurológica para estabelecer o nível de consciência do doente, a reatividade das pupilas, sinais de lateralização e presença de lesão na medula espinhal.

O rebaixamento do nível de consciência pode decorrer de uma insuficiente oxigenação e/ou perfusão cerebral, assim como de um trauma direto ao encéfalo. Existem também, causas independentes do trauma sofrido, como hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas. Contudo, excluídas estas causas independentes, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada proveniente de um trauma ao sistema nervoso central até que se encontre e comprove outra etiologia.

Os principais objetivos nessa etapa do atendimento inicial é prevenir lesão cerebral secundária através da manutenção da oxigenação e perfusão adequadas.

E: Exposição e controle do ambiente

O doente deve ter toda sua superfície corporal exposta para uma avaliação completa e minuciosa rápida. Logo em seguida, faz-se necessário cobrir a vítima com um cobertor aquecido para evitar hipotermia na sala do trauma.

4. Medidas auxiliares da avaliação primária e da reanimação

Durante o processo de avaliação primária ou reanimação do paciente politraumatizado, podem ser lançadas medidas que servem como monitoramento das condições vitais do indivíduo em questão. Dentre elas, podemos enquadrar:

  • Monitorização eletrocardiográfica: Essa medida é muito importante, pois pode indicar diversas complicações no traumatizado, a exemplo disso:
  • Trauma cardíaco contuso: Seus sinais sugestivos são existência de arritmias, incluindo taquicardia inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST.
  • Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda: A atividade elétrica sem pulso pode ser um indicativo para essas patologias.
  • Hipóxia ou hipoperfusão: São suspeitas quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles.
  •  Sondas urinárias e gástricas: Estas são consideradas partes importantes da fase de reanimação. O débito urinário é um valor sensível que reflete tanto a volemia do paciente, quanto a sua perfusão renal. Já a sonda gástrica tem a função de diminuir a distensão do estômago para reduzir os riscos de broncoaspiração. Além disso, possui função de avaliar presença de sangramentos no trato gastrointestinal.
    • ATENÇÃO: Em casos de lesão uretral é contraindicado a cateterização transuretral da bexiga e, em casos de suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser passada por via oral.

O processo de reanimação do paciente pode ser avaliado, em relação a sua eficácia, por meio de parâmetros fisiológicos colhidos periodicamente. Esses são descritos a seguir:

  • Frequência respiratória e gasometria arterial: Estas medidas são utilizadas para avaliar o processo respiratório.
  • Oximetria de Pulso: Responsável por medir a saturação da hemoglobina pelo oxigênio, por mecanismo colorimétrico.
  • Pressão Arterial (PA): É importante realizar a aferição da PA, mesmo que ela não traduza o valor real da perfusão tecidual.

As radiografias são utilizadas, de maneira racional, para identificar lesões não encontradas externamente que possam ameaçar a vida. Porém, a sua utilização não deve retardar a reanimação do paciente. Essas radiografias diagnósticas devem ser realizadas, mesmo em mulheres grávidas. Além dessas, há duas medidas bastantes úteis para identificar sangramentos não visíveis intra-abdominais, são eles: o Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) e a Avaliação Focalizada com Sonografia para Trauma (FAST).

5. Avaliação Secundária

É importante salientar que, a avaliação secundária só poderá ser realizada após a conclusão da avaliação primária (ABCDE), das medidas de reanimação e depois de ser observado tendência de melhora nas funções vitais do doente. Diante disso, a avaliação secundária caracteriza-se pela história e exame físico completos do paciente, estando sempre presente a reavaliação dos sinais vitais.

Se o paciente não for apto a responder as perguntas, recomenda-se colhê-las através de familiares ou por profissionais do atendimento pré-hospitalar envolvidos no caso. Na história do traumatizado deve-se conter o mecanismo do trauma que envolveu a situação, ele geralmente é classificado em dois grandes grupos: trauma fechado e trauma penetrante. Ademais, há necessidade de coletar informações sobre o estado fisiológico do indivíduo, no qual foi desenvolvido a mnemônico “AMPLA” para facilitar a memorização:

            Alergia

            Medicamentos de uso habitual

Passado médico/Prenhez

            Líquidos e alimentos ingeridos recentemente

            Ambiente e eventos relacionados ao trauma

O exame físico nesses pacientes é realizado na seguinte sequência: cabeça, estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico. Essa avalição completa ajuda a encontrar problemas que passaram despercebidos em um primeiro momento. A análise de cada um desses seguimentos é encontrada a seguir:

  1. Cabeça: Avalia-se acuidade visual, mobilidade ocular, tamanho da pupila, deslocamento do cristalino.
  2. Estruturas maxilofaciais: Realiza-se palpação de todas essas estruturas ósseas, avaliação da oclusão dentária, exame intraoral.
  3. Coluna cervical e pescoço: Pacientes com trauma craniano e maxilocafial, até que se prove ao contrário, são portadores de lesão instável de coluna cervical, devendo ser imobilizados com colar cervical até que ela seja analisada por completo e tenha sido descartado possíveis lesões.
  4. Tórax: Nele é realizado inspeção a procura de ferimentos que indiquem pneumotórax aberto e/ou costela com segmento instável. Na palpação da caixa torácica procura-se por dor em suspeitas de fraturas ou disjunção costocondral.
  5. Abdome: Em primeiro momento, o tratamento de lesões abdominais é mais importante do que o próprio diagnóstico específico. Um exame físico normal não exclui lesões intra-abdominais significativas e, com o passar do tempo, os achados podem mudar.
  6. Períneo, reto e vagina: No períneo procura-se por contusões, hematomas, lacerações, já no reto deve-se descartar a presença de sangue. Realiza-se exame vaginal para aquelas mulheres com risco de lesão vaginal. Deve-se ser feito teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.
  7. Sistema musculoesquelético: Procura-se contusões e deformidades nos membros.
  8. Sistema neurológico: Realiza-se avaliação motora, sensorial e a escala de coma de Glasgow.

Além da história e do exame físico, existem medidas auxiliares para essa avaliação secundária, na qual servem para identificar outras lesões específicas. Algumas dessas medidas incluem radiografias adicionais da coluna e das extremidades; tomografia computadorizada de crânio, tórax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; ultrassonografia transesofágica; broncoscopia; esofagoscopia e outros procedimentos diagnósticos.

Autores e revisores

 Autor: Giordano Valente Mokfa

Coautor: Samuel Henrique Carvalho dos Santos Madalena

Liga: Liga de Cirurgia do Trauma

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -IL: 2012.

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago -IL: 2018.

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