O Carcinoma de Células Renais (CCR) é o tumor maligno mais comum nos rins, corresponde de 80 a 90% dos cânceres renais nos adultos. Acomete indivíduos mais velhos, entre 50 a 70 anos e predomina no sexo masculino na proporção de 2:1. Compreende cerca de 3,8% de todos os novos casos com idade média ao diagnóstico de 64 anos. Em 2016, foram diagnosticados 62.700 novos casos nos EUA, com morte de 14.240 pessoas por essa doença.

Etiologia

Se origina nos túbulos contorcidos proximais e têm como fator de risco isolado mais importante o tabaco. Há também fatores de risco adicionais como obesidade (particularmente em mulheres), hipertensão, terapia estrogênica sem oposição e exposição a asbestos, produtos derivados do petróleo e metais pesados. Também deve ser levado em consideração os indivíduos com doença renal em fase terminal, que podem ter maior risco de apresentar tal câncer. 

A maioria dos casos têm origem esporádica, mas podem ocorrer formas incomuns de cânceres familiares autossômicos dominantes, que correspondem em menos de 5% dos casos, o que geralmente mostra relação com algumas síndromes hereditárias. 

Patologia

O carcinoma das células renais apresenta formato arredondado, com tamanho bastante variado, podendo ser desde poucos centímetros até o preenchimento quase completo do abdômen. Na maioria das vezes são sólidos (massas esféricas branco-cinza-amareladas) com margens bem definidas, confinadas pela cápsula renal. Essas massas tendem a ser múltiplas e bilaterais, podem se localizar em qualquer porção do rim, mas afetam preferencialmente os polos renais.

Quanto à morfologia celular do tumor, vários tipos de células podem ser encontrados em um mesmo tumor. As mais frequentes apresentam citoplasma abundante (células claras) e núcleo excêntrico, estrutura semelhante aos túbulos renais. No entanto, podem também ser completamente indiferenciadas. A seguir serão descritos os tipos histológicos mais comuns de acordo com a classificação proposta em 2013 pela International Society of Urological Pathology (ISUP).

Células Claras – É o subtipo mais comum, possui incidência de 75% e acomete indivíduos acima de 50 anos. Tem origem no néfron proximal e epitélio tubular, apresenta comportamento agressivo, que pode variar de acordo com o estádio, grau de Furhman e alterações sarcomatoides.

Papilífero – Possui incidência de 10% e acomete indivíduos acima de 50 anos. Tem origem no néfron distal e epitélio tubular, apresenta comportamento agressivo, que pode variar de acordo com o estádio, grau de Furhman e alterações sarcomatoides.

Cromófobo – Possui incidência de 5% e acomete indivíduos acima de 50 anos. Tem origem no néfron distal e células intercalares dos túbulos distais, apresenta comportamento menos agressivo, possui baixa taxa de mortalidade.

Cístico-sólido – Possui incidência de 1 a 4%, acomete indivíduos entre a quarta e quinta década de vida. Seu padrão histológico é semelhante ao de células claras. Apresenta comportamento indolente, possui desenvolvimento lento, sem metástases.

Ductos coletores (Bellini) – É um subtipo menos comum, possui incidência de 1% e acomete indivíduos acima de 50 anos. Tem origem nos túbulos coletores e apresenta comportamento muito agressivo, com taxa de mortalidade de 70% após 2 anos.

Outros subtipos como Medular, Translocação Xp11, Tubulomucinoso e de células fusiformes, e o Associado a neuroblastoma, também sugerido pela classificação de 2013, são raros, sua incidência é menor ou igual a 1%.

Quadro clínico

Os sinais e sintomas aparecem em estágios mais avançados do CCR. A hematúria micro ou macroscópica representa a principal manifestação clínica, sendo observada em 60% dos pacientes de forma intermitente, ou seja, ocorre em episódios e durante as pausas levam a falsa impressão de cura. Em casos de CCR, a hematúria geralmente não é acompanhada por dor ou outros sintomas miccionais.  Outra manifestação comum é a dor lombar, que acomete aproximadamente 40% dos pacientes. Já a massa palpável no flanco é um achado menos frequente (25-30%), sendo difícil de detectar principalmente em obesos.

As três manifestações supracitadas correspondem à tríade clássica do CCR, que são encontradas em apenas 10% dos casos e indicam doença avançada.

O emagrecimento também é um achado comum, ocorrendo em 28% dos pacientes. Devemos levar em consideração também as manifestações paraneoplásicas, que resultam da secreção de polipeptídios e fatores hormonais pelo tumor e acomete um terço dos pacientes.

As manifestações paraneoplásicas mais comuns são anemia (40%), hipertensão (40%), febre (15%), hipercalcemia (10%) e amiloidose (3%). Outras manifestações paraneoplásicas raras como Síndrome de Cushing, hipoglicemia, galactorreia, perda de libido, enteropatia e síndrome de Stauffer podem aparecer em estágios mais avançados da doença.

Diagnóstico

Primeiramente, tem-se que pacientes que possuem alterações laboratoriais ou fisiológicas indicativas de carcinoma de células renais, devem ser submetidos a exame de imagem, como tomografia, a fim de pesquisar a existência de massas. Dentre os exames radiológicos que podem ser solicitados, podemos citar:

1. Ultrassonografia: permite a avaliação da massa, bem como seus contornos e dimensões, permitindo uma possível diferenciação entre abcesso, tumor e cisto;
2. Tomografia: Pode ser solicitada quando os achados da ultrassonografia não são conclusivos. Devendo, preferencialmente, utilizar contraste. Além disso, é possível avaliar o parênquima e o sistema coletor através de urografia realizada por tomografia.
3. Ressonância magnética: seu uso é indicado quando os achados da tomografia e ultrassonografia são inconclusivos ou quando não é possível utilizar contraste.

Além disso, é necessário avaliar o estágio tumoral. Essa avaliação ocorre, primeiramente, por biópsia. No caso de metástases à distância, pode-se utilizar exames de imagem como:

• Tomografia
• Cintilografia óssea: utilizada quando há casos de dor óssea.
• PET/ CT
• TNM (TNM STAGING SYSTEM):  permite avaliar todas as variantes histológicas.

É possível observar vários aspectos das massas renais, sendo a presença de gordura, presença de realce (este, geralmente sugere malignidade), componentes císticos e a proximidade do tumor a estruturas centrais e hilares.

No caso de avaliação de malignidade, tem-se que mulheres são mais propensas a desenvolverem patologias benignas quando comparadas a homens que possuem tumor de mesmo tamanho. Nesse caso, a probabilidade é de 2 a 3 vezes maior.

Tendo em vista os exames laboratoriais pode-se enumerar os seguintes achados mais frequentes:

• Eritrocitose
• Velocidade de hemossedimentação (VHS), Proteína C reativa e desidrogenase láctica elevadas
• Hipercalemia
• Hematúria

Tratamento

O tratamento depende do estadiamento tumoral. Em casos de tumores estadiados como I, II e III há indicação de nefrectomia total ou parcial, sendo essa a mais indicada. Vale ressaltar que o tratamento indicado deve levar em consideração a idade do paciente, doenças pré-existentes e estadiamento. Pode-se subdividir os possíveis quadros patológicos e seus possíveis tratamentos como na tabela a seguir:

QUADRO PATOLÓGICO	TRATAMENTO
Tumor primário com uma metástase	Nefrectomia parcial
Carcinomas Bilaterais	Nefrectomia com preservação parênquima
Candidatos não cirúrgicos com tumor primário e uma metástase	Crioterapia ou Radiofrequência
Carcinoma Renal de Células Claras	Terapia sistêmica com imunoterapia ou terapia direcionada molecularmente
Carcinoma Renal de Células não Claras	Imunoterapia
Carcinoma de células renais com características sarcomatóides	Imunoterapia

No caso de pacientes que não puderem ou não tiverem indicativo de cirurgia, deve-se observar e fazer acompanhamento periódico, levando em consideração as comorbidades, idade do paciente e a velocidade do crescimento tumoral.

Para todo tratamento, deve-se levar em consideração o prognóstico. Para cada tipo de tumor há um tratamento indicado, como na tabela anterior.

Características Gerais de Tratamentos

1. Imunoterapias

As imunoterapias podem ser subdivididas em sistêmicas ou direcionadas. Podem ser utilizados:

• Inibidores de checkpoint: agem na via de morte celular programada.
• Interleucina-2: principal estimulador de células T que ativa populações de linfócitos, induzindo a expansão clonal e consequente remissão tumoral.

2. Terapia Molecular

São inibidores da via de angiogênese endotelial.

• Antiangiogênico: atua no bloqueio do crescimento endotelial.
• Inibidores de mTor: atuam na inibição da progressão tumoral.

3. Quimioterapia: utilizada em pacientes com carcinomas medulares e ducto coletor de células não claras.

4. Cirurgias

• Nefrectomia radical: quando há acometimento adrenal ipsilateral.
• Nefrectomia Citorredutora: utilizada na remoção de tumores primários.

5. Radioterapia: utilizada em casos de metástase única ou poucas metástases.

Autores, revisores e orientadores:

Autores(a): Fabiana Freitas Pereira – @fabi_freitasp; Joicy Souza Santos – @joicysouza98

Revisor(a): Gabriela Macedo Pereira – @_gabmacedo_

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências

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