Dermatologia

Resumo completo sobre psoríase

Resumo completo sobre psoríase

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A psoríase uma doença imunomediada frequente na população geral (cerca de 2%). Existe uma predisposição genética, mas que depende de gatilhos ambientais para se manifestar. Ou seja, se o paciente tem história familiar de psoríase, ele tem um risco maior de desenvolver a doença. Mas não quer dizer que obrigatoriamente ele será acometido, pois a manifestação clínica depende de outros fatores. Por isso, sempre vale diante de um paciente com lesões de pele questionar se o mesmo tem história familiar de alguma dermatose!

Fisiopatologia

A fisiopatologia da psoríase se dá pela interação entre os linfócitos T e os queratinócitos da pele, resultando em uma proliferação exagerada dessas células.

As células dendríticas, como as células de Langerhans, principais apresentadoras de antígenos, migram para os linfonodos onde vão fazer a ativação dos linfócitos T, que iniciam um processo de proliferação e diferenciação. Eles apresentam em sua superfície a glicoproteína CLA (Antígeno Leucocitário Comum), que facilita a passagem dessas células para a pele ao interagir com moléculas de adesão e quimiocinas. Quando os linfócitos chegam na derme e na epiderme, as células dendríticas apresentam antígenos específicos para essas células tornando-as células efetoras Th1 principalmente. Os linfócitos Th1 liberam citocinas como IL-1, IL-6 e IFN-γ que estimulam a mitose dos queratinócitos e diminuem o tempo do seu ciclo mitótico, fazendo com que haja uma hiperproliferação deles, que deixam a epiderme com uma camada mais grossa e em constante renovação. Além disso, a presença de neutrófilos, devido à liberação de IL-6, também influencia o processo inflamatório nas áreas afetadas.

Esse processo acarreta na formação de placas com borda apresentando eritema e escamação estratificada.

Manifestações Clínicas

Hoje nós compreendemos esta doença como uma inflamação sistêmica.
Os dois principais locais de acometimento são a pele e
articulações, mas entendam que a doença não se limita a isso!
Essa inflamação está em todo o corpo do paciente! Sabemos hoje que o
risco de síndrome metabólica é aumentado nestes pacientes e que o
controle do peso é importante para o controle dos sintomas. Também
sabemos que o risco de doença cardiovascular também é maior. Além
dos quadros de depressão e ansiedade, causando grande impacto na
qualidade de vida dos pacientes.

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Subtipos clínicos

Psoríase em placas

A psoríase crônica em placas é o subtipo mais comum. São placas
eritêmato escamosas, geralmente localizadas em superfícies extensoras
dos membros (de maneira simétrica), região lombar (glúteos) e couro
cabeludo. Porém, podem acometer qualquer região da pele. Não é
infrequente os casos que se iniciam como “caspa”, que após anos cursam
com lesões pelo corpo.

Psoríase - o que é, tipos, causas, sintomas, tratamento
Psoríase em placas, com apresentação clássica.

As placas de psoríase são eritematosas com margens bem definidas. Uma escama espessa prateada, geralmente, está presente. As lesões podem ser assintomáticas, mas o prurido é comum. Olhem bem para as imagens acima: reparem que as lesões são SECAS e a escama PRATEADA é um achado muito característico.

Psoríase gutata

Esta forma é caracterizada pelo aparecimento abrupto de múltiplas pápulas e placas psoriásicas pequenas. As lesões têm geralmente menos de 1 cm de diâmetro (dando origem ao nome “gutata”, que significa “em forma de gota”). O tronco e as extremidades proximais são os principais locais de envolvimento.

A psoríase gutata geralmente ocorre como erupção aguda em uma criança ou jovem sem história prévia de psoríase. Há uma forte associação entre infecção recente (geralmente faringite estreptocócica) e psoríase gutata.

Fotos de psoríase (todos os tipos) | MD.Saúde
Psoríase gutata. Reparem que as lesões são muito semelhantes à psoríase em
placas, porém em maior quantidade e menor diâmetro, surgindo de maneira abrupta

Psoríase pustulosa

Esta é uma forma de psoríase que pode ter complicações fatais. A variante mais grave (o tipo von Zumbusch de psoríase pustulosa generalizada) se apresenta com o início agudo de eritema disseminado, descamação e camadas de pústulas superficiais. Esta forma pode estar associada a mal-estar, febre, diarreia, leucocitose e hipocalcemia. Anormalidades renais, hepáticas ou respiratórias e sepse são complicações potenciais.

Psoríase Pustulosa – Dermatopatologia
Paciente com eritema e pústulas superficiais, com diagnóstico de psoríase
pustulosa.

As causas relatadas de psoríase pustular incluem gravidez, infecção e
retirada de glicocorticoides sistêmicos.

POR ISSO, NÃO USAMOS CORTICOIDES SISTÊMICOS EM PACIENTES
COM PSORÍASE!

A acrodermatite contínua de Hallopeau é uma versão localizada da psoríase pustulosa, onde a doença envolve os dedos distais. Muitas vezes estes pacientes ficam com o diagnóstico de dermatite de contato ou infecção bacteriana! São casos que necessitam de avaliação com especialista e muitas vezes biópsias.

Dermatologia Atlas - Dermatology Atlas - Atlas Dermatológico - Atlas Nelson  Proença
Pústulas em região distal dos dedos, compatível com acrodermatite contínua
de Hallopeau.

Diagnóstico

É feito pela história clínica e pelas lesões clássicas. Alguns casos podem precisar de biópsia. E existem alguns sinais clássicos que podem nos auxiliar:

Fenômeno de Koebner: descreve o desenvolvimento de doenças de pele em locais de traumas de pele. Esse achado também pode ocorrer em outras dermatoses, como líquen plano e vitiligo.

Vamos tentar explicar através de um caso clínico, publicado no New England Journal of Medicine: um paciente que realizou um eletrocardiograma (ECG) e que semanas após cursou com as lesões da
imagem abaixo:

lesões eritêmato-escamosas em placas e algumas anulares em tórax e
topografia dos eletrodos do ECG

E aí? Aqui temos um belo caso de fenômeno de koebner induzido pelo ECG! Repare que este paciente apresenta lesões clássicas de psoríase! Mas nos exatos locais de aplicação dos eletrodos do ECG também apresenta lesões, mas anulares! Isso pode acontecer com qualquer tipo de trauma ou cicatriz!

Então muita atenção aos futuros cirurgiões: saber que o paciente tem o diagnóstico de psoríase é importante, até para poder orientar o paciente quanto ao risco de surgimento de novas lesões nos locais das cicatrizes.

Sinal de Auspitz: o sinal de Auspitz (orvalho sangrante) se refere à visualização de um sangramento pontual após a remoção da escama que recobre uma placa psoriásica.

Alguns autores descrevem o que, na verdade, são três etapas da curetagem metódica de Brocq:

  1. Sinal da vela (quando apenas as escamas são raspadas e parece que estamos raspando a cera de uma vela)
  2. Sinal da membrana derradeira (última fina membrana após retirar todas as escamas
  3. Sinal do orvalho sangrante — sinal de Auspitz (vários pontos de sangramento após remover a membrana derradeira)
semiologia dermatologica | Flashcards
. Curetagem metódica de Brocq, em que após a remoção das escamas da placa
de psoríase ocorrem pequenos pontos de sangramento, caracterizando o sinal de
Auspitz.

Avaliação de Gravidade

Para avaliar a gravidade, usamos o índice PASI:

Treating psoriasis | www.getpsorted.com.au
Índice de PASI para a avaliação da severidade da psoríase

Cada um destes fatores (eritema, infiltração e descamação) recebe um nota de 0 a 4 em 4 localizações específicas: cabeça, tronco, membros superiores e membros inferiores. Este escore varia de 0 a 72, sendo que um valor acima de 10 (PASI > 10) significa um quadro moderado a grave.

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Tratamento

Os tratamentos de primeira linha incluem a fototerapia e tratamentos tópicos, como corticoides (sim, gente, passar na lesão pode — o que não pode é tratamento sistêmico). Existem outras medicações como o calcipotriol, que também é usado de maneira tópica.

Em casos moderados a graves, usamos medicações como metotrexato, acitretina e ciclosporina. Se não houver resposta, hoje temos à disposição diversas medicações imunobiológicas, com respostas excelentes.


Perguntas frequentes

1.O que deve ser alertado ao paciente após o diagnóstico de psoríase?

Deve-se esclarecer ao paciente que se trata de uma doença cutânea, não contagiosa, sem comprometimento sistêmico e de evolução imprevisível.

2. Como diferenciar a psoríase da dermatite seborreica?

As lesões de psoríase no couro cabeludo costumam ser placas bem delimitadas, o que as diferencia das lesões de dermatite seborreica.

3. Quais as causas base da psoríase?

Causa desconhecida ou idiopática, com padrão já conhecido de predisposição geneticamente determinada e de herança multifatorial.

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