Infectologia

Resumo: COVID-19 | Ligas

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Definição

Coronaviridae é uma família de vírus que possuem como material genético RNA de fita simples. São conhecidas diversas espécies de coronavírus que  causam infecções em animais, no entanto, as que afetam a espécie humana eram apenas seis até o ano de 2019.

As espécies 229E, NL63, OC43 e o HKU1 estão associadas a quadros de resfriados e infecções leves do trato respiratório superior nos pacientes que não são imunocomprometidos. Outras duas espécies estão associadas a casos de infecções mais graves: coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (do inglês, severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV) e coronavírus da síndrome respiratória do oriente médio (do inglês, Middle East respiratory syndrome coronavírus, MERS-CoV), sendo que SARS-CoV foi uma espécie responsável por um surto na China em 2003, no qual mais de 8 mil pessoas foram a óbito, enquanto a espécie MERS-CoV, em 2012, causou o surto que teve origem na Arábia Saudita, resultando em 858 óbitos.

No entanto, no final do ano de 2019 foi descrita uma nova espécie de coronavírus, capaz de acometer seres humanos, na China. Inicialmente designado como nCoV 2019, foi finalmente denominado como coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (do inglês, severe acure respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV-2) e é responsável por causar a doença do Coronavírus-2019 (do inglês, coronavirus disease, COVID-19). Comparada à SARS-CoV e MERS-CoV, a nova espécie provoca doença com menor taxa de mortalidade, embora se dissemine com maior facilidade.

Epidemiologia

Em dezembro de 2019 foram identificados os primeiros casos de COVID-19 em Wuhan, cidade mais populosa da China central. Pouco tempo depois, em 11 de março de 2020, devido ao grande número de casos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que o mundo enfrentava uma pandemia de COVID-19.

Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, mais de 9 milhões de pessoas foram infectadas, 7.923.794 pessoas recuperam-se da infecção e 221.547 pessoas foram a óbito. Ainda de acordo com o Ministério da Saúde,  a região que tem mais casos novos e acumulados no dia 28 de janeiro de 2021 é a região Sudeste e a região que apresenta menos casos novos é a região Norte, no entanto, a que apresenta menos casos acumulados na mesma data é a região Centro-Oeste.

A faixa etária mais acometida encontra-se entre 30 e 79 anos de idade, no entanto, o grupo etário que aparenta maior taxa de mortalidade são os idosos com mais de 80 anos. Além disso, hipertensão arterial, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares são comorbidades que aumentam os riscos para o desenvolvimento de COVID-19 grave.

Fisiopatologia

SARS-CoV-2 possui como principal meio de entrada no organismo humano as mucosas do nariz, boca e olhos, pois essas têm contato direto com o meio externo, possuem baixo grau de proteção e são muito permeáveis, além de apresentarem função de troca e absorção. Além disso, o vírus pode ser inspirado e ir direto aos pulmões, devido ao tropismo do micro-organismo pelas células epiteliais/endoteliais dos pulmões, sendo que o mesmo se liga à Enzima Conversora da Angiotensina 2 (ECA-2), presente nos pneumócitos tipo 2, epitélio renal e epitélio gastrointestinal, para adentrar nas células. Essa ligação do vírus com a ECA-2 ocorre com o auxílio da proteína spike S. Após essa ligação,  ocorre a  fusão do envelope viral com a membrana celular e, posteriormente, a endocitose do material genético do vírus.

A COVID-19 acomete principalmente as vias aéreas e pulmões, podendo acometer outros órgãos, como  coração e rins. Ainda, alguns pacientes podem apresentar produção de grande quantidade de citocinas pró-inflamatórias, fenômeno conhecido como “tempestade de citocinas”. Os macrófagos e os linfócitos ativados são as principais células responsáveis por produzirem essas proteínas, principalmente a interleucina – 6 (IL-6). É importante destacar que a IL-6 é responsável por ativar linfócitos T e induzir a produção da proteína C reativa, uma proteína indicativa de inflamação de fase aguda. Essa tempestade de citocinas pode causar injúrias nos órgãos vitais e pode resultar em sepse, lesão miocárdica ou vascular e até mesmo falência desses órgãos.

Na lesão inicial dos pulmões, ocorre uma resposta imune local, vasodilatação local, recrutamento de leucócitos e aumento da permeabilidade vascular, resultando na hiperplasia do pneumócitos e presença de exsudatos,  podendo resultar em hipoxemia, lesão cardiovascular, pneumonia e síndrome respiratória aguda grave. Ainda, quando o vírus se replica nos pneumócitos, os danos no parênquima pulmonar ficam aparentes. Na etapa mais avançada da infecção, onde a replicação viral está mais disseminada, a barreira epitelial-endotelial fica comprometida e dessa forma o vírus se instaura no organismo de maneira sistêmica e causando as manifestações clínicas extrapulmonares onde o receptor ECA-2 está expresso.

No miocárdio, SARS-CoV-2 pode causar miocardite viral e induzir resposta inflamatória. Além disso, associado com a hipoxemia, danos isquêmicos podem ocorrer e, consequentemente, o aumento dos níveis de troponina e alterações no eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma (ECO).

É importante destacar que a hiperinflamação gera inflamação vascular com a exposição do fator tecidual, instabilidade das placas de ateroma e ativação patológica da trombina, gerando um estado de hipercoagulação. A hipercoagulação pode resultar em coagulopatias como trombose venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) ou até mesmo coagulação intravascular disseminada (CID). O D-dímero é um considerável biomarcador, pois é um produto da degradação da fibrina e pode identificar se há presença dessas coagulopatias.

Quadro clínico

A maioria dos jovens são assintomáticos e podem permanecer sem apresentar nenhuma manifestação mesmo que convivendo próximo a pessoas infectadas. Já os idosos, geralmente, apresentam algum sinal. O período de incubação é de 3-9 dias, variando entre 0-24 dias.

Os principais sintomas da COVID-19 são semelhantes aos de outras viroses respiratórias que resultam em febre, tosse seca, cansaço e em casos avançados, dispneia, sangramento pulmonar e insuficiência renal. Entre o sétimo e o décimo segundo dia ocorrem manifestações clínicas que são consideradas graves como a hipoxemia e o infiltrado pulmonar bilateral. A forma considerada grave da doença gera uma resposta inflamatória imunológica intensa, comprovada pela presença de neutrófilos, linfócitos, monócitos e macrófagos.

Diagnóstico

O diagnostico laboratorial é realizado por meio da Reação em Cadeia da Polimerase com Transcrição Reversa (do inglês, reverse transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR). As amostras são colhidas com o uso de Swab, na nasofaringe, sendo que os pacientes, na maioria dos casos, apresentam excreção viral diminuída nos três primeiros dias de sintomas e aumentada entre o quarto e sexto dia de sintomas.

A sorologia também é utilizada para a detecção dos anticorpos das classes a IgA, IgM e IgG que agem contra o vírus. A partir do quinto dia de sintomas é possível detectar anticorpos na fase aguda (IgM). Entretanto, a reação cruzada com outros vírus ou com a vacina da influenza pode ocorrer, originando falsos positivos. O anticorpo IgG, no entanto, aparece depois de 10 a 18 dias do início dos sintomas. Pela possibilidade de falsos positivos e janela imunológica, os testes sorológicos não são os ideais para o diagnóstico, entretanto, são muito úteis em estudos epidemiológicos.

Percebe-se que os exames laboratoriais em pacientes com SARS-COV-2 apresentam valor alterados quando comparado aos indivíduos saudáveis. A  proteína C reativa (PCR) tem a sua porcentagem elevada em cerca de 75% a 93%. A albumina sérica tem o valor da porcentagem diminuído em torno de 50% a 98%. A hemoglobina tende a diminuir entre 41% a 50% e ocorre acréscimo  na taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) em 15%-85%. Além disso, alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)  aumentam em 8%-37%.

Os biomarcadores que indicam infecção tendem a aumentar devido a piora do estado clínico. O D-dímero, creatina quinase (CK), fração MB da creatina quinase (CK-MB),lanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), lactato desidrogenase (LDH), ureia, creatinina, troponina cardíaca e proteína amiloide sérica A (SAA), também se elevam.

Os exames de imagens ajudam a diagnosticar possíveis anormalidades. A tomografia computadorizada de tórax mostra opacificações (em fase inicial) ou consolidações em vidro fosco bilateral (em fases posteriores). Os dois lobos podem ser afetados, além de apresentarem infiltrações.

Tratamento

Ainda não há nenhuma medicação comprovada para a profilaxia da doença. Embora vários estudos foram/estão sendo conduzidos. O manejo se faz por meio do tratamento de suporte, com internação, oxigenoterapia e técnicas de ventilação, caso necessário.  Além disso, faz-se o monitoramento dos sinais vitais.

Prevenção

Os métodos de controle para combater a COVID-19 são de extrema importância para toda população, no entanto, são ainda mais importantes para os idosos,  pacientes portadores de comorbidades e indivíduos que têm contato próximo com infectados ou que cuidam do mesmo.

As principais medidas de prevenção são: higienizar as mãos com água e sabão com frequência e por 30 segundos, utilizar álcool 70%, evitar tocar na boca, nariz e olhos. Sempre tossir ou espirrar no cotovelo, tecido dobrado ou lenços descartáveis e, logo após uso, descartar. Utilizar máscara descartável e manter distanciamento físico de 1,5 metro. E não participar de aglomerações como festas e reuniões. Tentar ao máximo permanecer em ambientes ventilados e arejados. Além disso, pacientes que apresentarem qualquer sintoma parecido com gripe ou resfriado devem ser isolados.

Na atenção primária é necessário utilizar os equipamentos de proteção individual (EPI), sendo eles: máscara, luvas e avental de mangas longas. E é fundamental após o atendimento a desinfecção do ambiente e das mãos.

Vacinas

Em uma pandemia o desenvolvimento de uma vacina eficiente é um desafio. Mais de 200 potenciais vacinas foram registradas na Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo que, dessas, 13 estão na fase 3 para a avaliação da eficácia.

As vacinas em teste utilizam vírus inativados, enfraquecidos, ácidos nucleicos, proteínas, vetores virais replicantes ou não replicantes.

Para a população brasileira, o Brasil firmou três acordos: um entre o Instituto de Tecnologia Imunológica da Fundação Oswaldo Cruz com a AstraZeneca, do Reino Unido, sendo o fornecimento inicial de 100 milhões de doses; outro entre o Instituto Butantã do Estado de São Paulo com a chinesa Sinovac (Coronavac), com o fornecimento inicial de 46 milhões de doses; e o último entre o Instituto de Tecnologia do Estado do  Paraná e o Instituto Gamaleya da Rússia fornecendo a Sputnik V.

De acordo com os estudos a análise provisória da AstraZeneca aponta eficácia de 62,1% para os participantes que receberam duas doses e 90% que receberam meia dose e um mês após receberem uma dose completa. A eficácia da Coronavac segundo o instituto Butantã é 50,38%. E por último, o Instituto Gamaleya demonstra que a Sputnik apresenta eficácia superior a 90% e não apresenta efeitos adversos graves.

Após a aprovação emergencial para lotes de vacinas produzidas pela AstraZeneca e Sinovac pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a vacinação teve início no Brasil em janeiro de 2021, para grupos específicos. No entanto, não é possível saber se a vacina induzirá memória imunológica duradoura.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a) do resumo: Ayana Georgia B. De Q. Teixeira

Autor(a) do mapa mental: Júlia Oliveira da Silva

Co-autor(a): Paloma Vieira Bezerra

Orientador(a): Heliara Maria Spina Canela.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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