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Definição
A colangite biliar primária (CBP), anteriormente denominada cirrose biliar primária, é uma doença hepática colestática autoimune mediada por linfócitos T que causa inflamação crônica e destruição progressiva dos ductos biliares interlobulares de pequeno e médio calibre.
A perda sustentada dos ductos biliares intralobulares causa os sinais e sintomas de colestase e, eventualmente, pode resultar em cirrose e insuficiência hepática.
Epidemiologia
Os estudos de prevalência da CBP são escassos, mas é rara, com uma prevalência relatada de 19 a 402 casos por milhão de pessoas. Até o final da década de 80, reportava-se incidência de CBP entre 0,6 a 13,7 e prevalência entre 23 e 128 por milhão de habitantes.
A partir da década de 90, taxas maiores foram observadas, como a incidência anual de 11 a 32 casos por milhão de habitantes, no Reino Unido, e de mais de 200 casos por milhão de habitantes, em toda Europa.
É evidente a maior prevalência de CBP em mulheres, na proporção de 9 para cada homem, com acometimento principal na quinta década de vida. Pouco se conhece a respeito da influência da raça ou etnia na epidemiologia dessa doença.
Fisiopatologia
A colangite biliar primária é caracterizada por um ataque mediado por linfócitos T em pequenos dutos biliares intralobulares. Um ataque contínuo às células epiteliais do ducto biliar leva à sua destruição gradual e eventual desaparecimento.
Há evidências contundentes da participação de fatores genéticos e ambientais na etiopatogenia dessa doença. É provável que mais de um gatilho ambiental possa desencadear lesão epitelial do ducto biliar em um indivíduo geneticamente suscetível. Isso levará a respostas imunes adaptativas e inatas que levam à inflamação portal e dano epitelial do ducto biliar.
Os colangiócitos também foram implicados na patogenia da CBP por meio da expressão de moléculas de adesão em sua superfície e por sua atuação como moléculas apresentadoras de antígenos.6 Além disso, células apoptóticas são fagocitadas pelos colangiócitos e podem tornar-se fonte de autoantígenos.
O anticorpo antimitocondrial (AMA) são imunoglobulinas de classe A (IgAs) apresentam especificidade para o complexo mitocondrial PDCE2 e são altamente específicas para CBP, sendo detectadas nos fluidos corporais em quase 100% dos pacientes. Seu papel na patogênese da CBP é incerto, uma vez que não há correlação entre os níveis dessas imunoglobulinas e os diversos estágios clínicos da doença.
O anticorpo antinuclear (ANA) com especificidade para glicoproteínas dos poros da membrana nuclear (gp210 e p62) e para o receptor B da laminina pode ser detectado em cerca de 30% dos pacientes AMA negativos e tem correlação com a gravidade e a progressão da doença.
Uma vez estabelecida a lesão do ducto biliar imunomediada, a doença progride devido a colestase crônica e inflamação secundária e cicatrizes.
Quadro clínico da colangite biliar primária
Cerca de 50 a 60% dos pacientes são assintomáticos por anos ou mesmo décadas e não são conhecidos os indicativos do aparecimento dos sintomas. Entre os pacientes com sintomas, fadiga e prurido são mais comumente vistos.
Em pacientes com CBP, a fadiga está associada à sonolência diurna excessiva e pode ser um fator importante que prejudica a qualidade de vida. Não se correlaciona com idade, duração e gravidade da hepatopatia. Recentemente, sintomas de disfunção autonômica, como tonturas, hipotensão postural e insônia, foram observados em pacientes com CBP.
O prurido foi relatado por 20 a 70% dos pacientes e freqüentemente precede o desenvolvimento de icterícia em meses ou até anos. Acomete toda a superfície corpórea, especialmente as palmas das mãos e plantas dos pés. Costuma ser menos grave no verão e piorar ao anoitecer.
A icterícia é tipicamente uma manifestação posterior da doença, mas pode ser observada na apresentação em alguns pacientes. A icterícia é a pigmentação amarela ou verde da pele e da esclera causada por níveis elevados de bilirrubina no sangue.
Os achados cutâneos em pacientes com PBC podem incluir hiperpigmentação, icterícia, xantomas, xantelasmas, xerose (pele seca), dermatografismo, e infecções fúngicas dos pés ou unhas.
Com a progressão da CBP, surgem perda de peso, desnutrição, esteatorreia e osteoporose, associadas à má absorção de vitaminas lipossolúveis. Complicações graves, como a cegueira, são, atualmente, excepcionais.
Diagnóstico da colangite biliar primária
A tríade diagnóstica clássica é composta pela presença dos autoanticorpos AMA e ANA, das lesões dos ductos biliares e de testes bioquímicos, como a elevação de fosfatase alcalina (FA) pelo menos 1,5 vezes o limite superior e de gama-glutamiltranspeptidase (GGT).
Embora a biópsia do fígado geralmente não seja necessária para fazer o diagnóstico, ela fornece informações úteis em relação ao estadiamento e ao prognóstico. A alteração histopatológica típica é a colangite crônica não supurativa e destrutiva, que envolve os ductos biliares interlobulares de 40-80μm de diâmetro associada à presença de infiltrado inflamatório portal com redução de ductos biliares.
Tratamento da colangite biliar primária
O tratamento com ácido ursodeoxicólico foi associado a melhores resultados em pacientes com PBC. A dose ótima segura e de maior relação custo/efetividade é a de 13 a 15 mg/kg por dia, em uma ou duas tomadas diárias. Há melhora da função hepática com o uso prolongado, incluindo a diminuição de bilirrubinas e outros marcadores de colestase.
Fatores que têm sido associados a um pior prognóstico incluem presença de sintomas no momento do diagnóstico, níveis elevados de fosfatase alcalina e bilirrubina, estágio histológico mais avançado, presença de ANA, tabagismo e certos polimorfismos genéticos. O transplante de fígado pode ser bem-sucedido no tratamento da doença hepática em estágio terminal da colangite biliar primária.
A colestiramina, uma resina de troca iônica de uso oral, tem sido a base do tratamento do prurido na colestase. A dose inicial é de 4 gramas/dia, podendo ser aumentada até 16 gramas/dia, e deve ser administrada antes das refeições.
A rifampicina é amplamente conhecida por aliviar o prurido na colestase. Seu mecanismo de ação sobre o prurido permanece desconhecido, porém, acredita-se que altere a composição do ácido biliar e estimule o sistema de transporte hepatobiliar.
A osteomalácia pode ser corrigida pela suplementação parenteral de vitamina D (vitamina D3, 100.000 UI mensalmente, por via intramuscular).
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Referências:
- Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Colangite Biliar Primária. 2019.
- POUPON, Raoul. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of primary biliary cholangitis (primary biliary cirrhosis). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
- TEIXEIRA, Rosângela. Cirrose biliar primária. Programa de educação médica continuada. Sociedade Brasileira de Hepatologia.