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Resumo de Crise Asmática na Pediatria | Colunistas

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Categoria principal: pneumologia; pediatria; asma

Definição

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, que causa broncoconstrição, com episódios de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, principalmente à noite ou pela manhã, podendo ser reversível com ou sem tratamento.

A crise asmática é um episódio agudo de broncoespasmo, caracterizando insuficiência respiratória progressiva, que não é resolvida com o uso da terapia convencional.

Deve-se lembrar que as crises são episódicas, mas o processo inflamatório é contínuo e precisa ser controlado.

Epidemiologia da Asma

A asma é a doença crônica mais prevalente em crianças no mundo todo, acometendo mais de 300 milhões de indivíduos. Estudo epidemiológico, recentemente realizado no Brasil, com adolescentes de 12 a 17 anos identificou 13% de prevalência de asma, com variação regional, predominando no Sul do país. A asma pode manifestar-se na infância, quando é mais comum nos meninos, ou posteriormente na vida adulta, em que há predominância do sexo feminino.

Fisiopatologia

Quando o organismo entra em contato com um gatilho, ocorre uma resposta aumentada de Th2, mediada principalmente por IgE.

Os pacientes asmáticos apresentam dois padrões de resposta aos alergênicos:

  • Precoce:  início imediato e se resolve em 1-2 horas
  • Tardio: 3-12 horas após a primeira, com hiperresponsividade e inflamação das vias aéreas

Ambas respostas envolvem a ativação dos mastócitos induzida pelo alérgeno, mediada por IgE e linfócitos T, resultando em contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos e mastócitos (Figura 1).

A longo prazo,  as vias aéreas sofrem remodelação com fibrose e hipertrofia da musculatura lisa, o que colabora com o desenvolvimento e a progressão da doença.

Figura 1. Vias aéreas normais (B) e durante sintomas da asma (C).
Fonte:  http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/

Quadro clínico da crise asmática

Na maioria das vezes, a piora clínica se dá de maneira gradual em 5 a 7 dias, com agravo progressivo da sintomatologia: tosse, sibilos, sensação de aperto no peito e dispneia.

As causas mais frequentes de exacerbações são má adesão ao tratamento, exposição a alérgenos, infecções virais, entre outras (Figura 2).

Figura 2. Fatores desencadeantes da crise asmática.
Fonte: http://monpetitespecialidades.com.br/especialidades/pneumologia/asma/

Crianças menores de 3 anos, com histórico de internação em UTI, intubação por asma e comorbidades têm maior possibilidade de exacerbação mais grave, logo deve-se ter atenção redobrada.

A mortalidade da asma tem relação com tratamento precário e desmerecimento da gravidade da doença, tanto pelos médicos quanto pelos pacientes. A minoria dos óbitos ocorre de forma súbita em indivíduos sem doença grave.

Diagnóstico

O atendimento inicial de uma exacerbação deve ser rápido e direto. Durante a anamnese, deve-se questionar sobre início do quadro e fator desencadeante, gravidade de crises anteriores, medicações em uso regular, histórico de internação e insuficiência respiratória aguda e presença de comorbidades.

No exame físico, avalia-se sinais vitais, hidratação, nível de consciência, dispneia, tosse, sibilos, cianose, sinais de esforço respiratório e oximetria de pulso.

A gasometria arterial é o exame mais importante e deve ser realizada em todos os pacientes com asma grave. No hemograma pode haver leucocitose moderada, indicando agudização.

A radiografia de tórax não é indicada de rotina e é feita somente na exacerbação grave ou para diagnóstico diferencial.

Diagnóstico Diferencial

Algumas doenças e situações podem apresentar sibilância recorrente e confundir o diagnóstico de asma, entre elas estão:

  • Bronquiolite obliterante
  • Fibrose cística
  • Aspiração de corpos estranhos
  • Discinesia ciliar primária
  • Deficiência de alfa 1 antitripsina
  • Doenças cardíacas congênitas
  • Tuberculose
  • Obstruções de vias aéreas altas
  • Síndrome de pânico
  • Bronquiectasias

Classificação da Exacerbação

Tabela1. Classificação da intensidade das exacerbações. (Adaptada)¹
Fontes: Global Initiative for Asthma, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Turner.

MV = murmúrio vesicular; a) A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise.

b) Músculos intercostais, fúrcula ou esternocleidomastóideo.

c) FR em crianças normais: <2 meses, <60 ciclos/min; 2 a 11 meses, <50 ciclos/min; 1 a 5 anos, <40 ciclos/min; 6 a 8 anos, <30 ciclos/min; e >8 anos, igual a FR para adultos.

É importante lembrar que não existem critérios preditivos únicos que sejam aplicáveis a todos os pacientes, o ideal é utilizar conjunto de dados clínicos e laboratoriais para classificar a asma em leve, moderada ou grave.

Conduta

Em boa parte das vezes a exacerbação pode ser resolvida em domicílio e o tratamento precoce é fundamental para o controle da crise. Dessa forma, o médico deve prescrever um plano de ação individualizado para cada paciente.

No entanto, crianças cujo quadro se agrava rapidamente ou que já tiveram crises gravíssimas devem ser levadas imediatamente para a emergência, onde o tratamento consiste, resumidamente, em:

Cuidados gerais

  • Jejum na asma moderada/grave;
  • Hidratação com  soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato para manter as secreções fluidas.

Oxigenioterapia

  • Máscara ou cateter nasal em pacientes com SpO2 < 92%
  • Nas crianças, o objetivo é manter a SpO2 entre 94-98%

Broncodilatação

  • Salbutamol inalatório por pMDI com espaçador ou nebulização
  • Dose inicial: 2 jatos ou 2,5mg até 3 vezes na 1ª hora
  • Casos graves: até 6 a 10 jatos por dose
  • Internar caso não houver resposta satisfatória em 4 horas
  • Outras opções: fenoterol e terbutalina

Corticoides

Iniciar quando não houver resposta adequada ao tratamento broncodilatador.

  • Via oral: 1-2 mg/kg de prednisolona (ou equivalente)
  • Intravenosa: 1 mg/kg de metilprednisolona 6/6 horas no primeiro dia

Manter a corticoterapia por 3 a 7 dias, independente da resposta inicial.

Não existe evidência de maior eficácia entre as vias de administração, mas há preferência pela via oral.

Drogas Alternativas

No caso de crises muito graves ou com resposta insuficiente ao tratamento inicial.

  • Brometo de ipratrópio: adicionar 2 jatos (80 mcg cada) ou 250 mcg por nebulização de 20/20 minutos na primeira hora
  • Sulfato de magnésio
  • Acima de 2 anos: 150 mg/dose via inalatória em três doses na primeira hora
  • Acima de 6 anos: 25-75 mg/kg (máximo 2 g) IV dose única em 20-30 minutos

Reavaliação da conduta:

  • 30 a 60 min após o tratamento inicial
  • Reclassificar a gravidade do paciente
  • Se saturação de O2 < 92%, internação hospitalar
  • Transferir para UTI em caso de deterioração progressiva, manutenção dos critérios de exacerbação muito grave apesar do tratamento adequado, necessidade de ventilação mecânica ou a ocorrência de parada cardiorrespiratória.

Autor(a) : Luiza Monteiro – @lu.amonteiro

Referências

  1. LA TORRE, Fabíola Peixoto Ferreira et al. Emergências em Pediatria: Protocolos Santa Casa. 2ª edição. São Paulo. Manole. 2013
  2. CRISP, Stuart, RAINBOW, Jo. Emergencies in Pediatric and Neonatology. 2ª edição. Oxford. Oxford University Press. 2013
  3. Firmida M, Borgli D. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria. – Revista de Pediatria SOPERJ. 2017;17(supl 1)(1):36-44
  4. Martire TM. Asma aguda na infância. – Revista de Pediatria SOPERJ. 2012;13(2):43-53

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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