Infectologia

Resumo de dengue | Ligas

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Definição

A Dengue é uma arbovirose clássica, uma doença febril possivelmente hemorrágica, causada por um Flavivírus que pode apresentar 4 diferentes sorotipos: DENV1, DENV2 e DENV3 e DENV4. Justamente pela existência desses 4 sorotipos, é possível que o paciente adquira a infecção sem desenvolver imunidade. As chances de evolução para formas mais graves são maiores em caos de infeção prévia.

O aumento do número de casos está associado com a época de chuvas, condizentes com o verão na maior parte do Brasil, justamente pelo principal mecanismo de transmissão: pela picada do mosquito do gênero Aedes, com destaque para o A. aegypti nas Américas;

Por fim, é válido ressaltar que a ascensão de arboviroses como a dengue têm suas raízes na forma explosiva como as populações urbanas em países como o Brasil têm crescido, nas condições em que essas populações vivem e nos estilos de vida que adquirem, ou seja, a expansão urbana descontrolada e o desmatamento são imprescindíveis para o quadro epidemiológico atual.

Epidemiologia

A dengue sabidamente configura um problema de saúde pública crescente em âmbito mundial, especialmente nos países de Clima Tropical, como é o caso do Brasil, onde vários surtos ocorreram nas últimas décadas. Assim, nosso país é considerado uma área endêmica, onde também coexistem áreas de risco para febre amarela.

Em momentos de endemia e epidemia, a assistência médica deve estar alerta para o diagnóstico clínico, conforme afirma o Ministério da Saúde.

Fisiopatologia

Como já mencionado, o vírus é inoculado pela picada do Inseto. Em seguida, se direciona para os Linfonodos e Miócitos, onde iniciam sua replicação. A partir disso, retornam para o Sangue, aumentando a carga viral, ocasionando uma disseminação sistêmica, e a resposta imune mediada por Monócitos;

O Sistema Retículo Endotelial (SRE) corresponde aos locais onde a replicação viral acontece, possibilitando a manutenção da Infecção. É válido ressaltar que a replicação viral gera citocinas inflamatórias que causam a síndrome febril.

Quanto a presença de anticorpos na corrente sanguínea, IgM pode ser identificado por volta do 4º dia e IgG, na primeira semana, sendo que ambos possuem considerável poder de neutralização viral.

– TEORIA DE HALSTEAD- Como mencionado, os anticorpos produzidos para cada sorogrupo são específicos. No entanto, podem realizar uma reação cruzada, neutralizando outros sorotipos caso haja uma segunda infeção no intervalo de seis meses.

Porém, transcorrido esse período, há uma tendência à exuberância das respostas imune e inflamatória, caso ocorra uma segunda infecção por sorogrupos diferentes.

Um aspecto importante a ser relatado é que infecções prévias, por sorogrupos diferentes, são fatores de risco para a manifestação da forma mais grave da doença, a Dengue Hemorrágica. 

Quadro clínico

Podem ser identificadas três fases no transcorrer clínico da Dengue, sendo que a primeira e a última são obrigatórias:

  • Fase Febril
  • Fase Critica
    • Dengue com sinal de alarme
    • Dengue grave
      • Choque
      • Hemorragias graves
      • Disfunções graves
  • Fase de recuperação.

Aqui manteríamos a FORMA ASSINTOMÁTICA, INDIFERENCIADA E ATÍPICAS.

– FORMA ASSINTOMÁTICA: acreditasse que em uma situação de epidemia, 1 em cada 5 pacientes acometidos por dengue não manifestaram sintomas;

– FORMA INDIFERENCIADA: A sintomatologia é leve, se assemelhando à Síndrome Gripal;

– FORMAS ATÍPICAS: Nesses casos, a Dengue mimetiza outras doenças, com suas especificidades e manifestações clínicas. O caso mais comum de ocorrência é a semelhança da clínica de Dengue com Hepatites, mas também podem ocorrer, em raras situações, comprometimento do Sistema Nervoso Central (como em encefalites e polineuropatias);

– FORMA CLÁSSICA: os sintomas mais frequentes são a febre abrupta e alta (39°C a 40°C), associada a cefaleia, mialgias, artralgias e dor retro-orbital. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreias também podem estar presentes em cerca de 50% dos casos.

–  EXANTEMA: está presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, NÃO poupando plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre

– ERUPÇÃO CUTÂNEA: também pode ser chamada de rash. Ocorre mais frequentemente nas infecções primárias e surge de dois a cinco dias após o início da febre, é macular ou maculopapular, confluente (deixando eritema difuso entremeado por áreas de pele sadia), podendo ser pruriginoso.

Os casos mais graves de Dengue foram registrados predominantemente em crianças menores de 2 anos e idosos com idade superior a 65 anos, principalmente em casos de comorbidades associadas;

– Os principais sinais de alarme são:

  • Dor abdominal de forte intensidade, contínua ou à palpação;
  • Vômitos frequentes;
  • Acúmulo de líquidos;
  • Sangramentos;
  • Aumento progressivo do Hematócrito;
  • Queda acentuada das plaquetas; 

Esses sinais indicam choque, assim, intervenções nessa fase são de extrema importância, melhorando o prognóstico e reduzindo as taxas de morbidade e mortalidade;

– FORMA HEMORRÁGICA OU CHOQUE POR DENGUE: Nesses casos, há uma Hiperpermeabilidade vascular, provocando uma série de alterações hemodinâmicas, como edema intersticial e derrame seroso. Além disso, o extravasamento plasmático provoca uma hipovolemia relativa, indutora de CHOQUE.

A Dengue, nessa forma mais grave, pode cursar com Trombocitopenia (de moderada a grave), associada à distúrbios de coagulação.

É de extrema importância enfatizar que não são os eventos hemorrágicos propriamente ditos que definem a gravidade da dengue, mas sim o ESTADO HEMODINÂMICO no qual o paciente se encontra.

Diagnóstico diferencial

Devido às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas:

a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika).

b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc.

c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras.

d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.

e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites).

f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite

Classificação de risco da dengue

A classificação de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. Para essa classificação, foram utilizados os critérios da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde e o estadiamento da doença. Os dados de anamnese e exame físico serão usados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis.

  • Grupo A (Azul) – Atendimento de acordo com o horário de chegada
    • Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades
  • Grupo B (Verde) – Prioridade não urgente
    •  Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, ou com risco social e com comorbidades
  • Grupo C (Amarelo) – Urgência, atendimento o mais rápido possível
    • Sinais de alarme presente e sinais de gravidade ausentes
      • Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
      • Vômitos persistentes.
      • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
      • Hipotensão postural e/ou lipotimia.
      • Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
      • Sangramento de mucosa.
      • Letargia e/ou irritabilidade.
      • Aumento progressivo do hematócrito.
  • Grupo D (Vermelho) – Emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato
    • Dengue grave
      • Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia; extremidades distais frias; pulso fraco e filiforme; enchimento capilar lento (>2 segundos);
      • pressão arterial convergente (< 20 mm Hg);
      • taquipneia;
      • oliguria (< 1,5 ml/kg/h);
      • hipotensão arterial (fase tardia do choque);
      • cianose (fase tardia do choque);
      • acumulação de líquidos com insuficiência respiratória.
      • Sangramento grave.
      • Comprometimento grave de órgãos.

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico, podendo ser confirmado através de Sorologias, Exames Biomoleculares como PCR e Testes rápidos, todos disponíveis no SUS;

É válido ressaltar que essa é uma doença de notificação compulsória, em até 24 horas após a confirmação;

Tratamento da dengue

Não existe tratamento específico para a dengue, sendo assim, hidratação, repouso e alimentação conforme a tolerância são as bases para o suporte. Além disso, podem ser utilizadas medicações para alívio sintomático, especialmente de Dor e Febre.

Contudo, Anti-inflamatórios Não Hormonais e Salicilatos são contraindicados pela ANVISA, justamente por agirem como anti-agregantes plaquetários, favorecendo episódios hemorrágicos. Assim, a automedicação sempre deve ser evitada.

Prevenção

Ainda não foram desenvolvidas vacinas eficazes contra a dengue, justamente pela sua grande variabilidade sorológica. Dessa forma, a principal estratégia de prevenção é o controle do vetor, com a eliminação dos locais onde realiza sua reprodução, ou seja, objetos que contenham água parada ou que estejam expostos ao ambiente.

Autores, revisores e orientadores:

  • Autora: Beatriz Camargo Gazzi – @beatriz_gazzi
  • Revisor: Ayrton Kenji Kaji – @kenjikaji
  • Orientadora: Dra. Maria Stella Amorim da Costa Zöllner 

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