Pediatria

Resumo de Enurese Noturna | Ligas

Resumo de Enurese Noturna | Ligas

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LAPED UNIFAL

10 min há 111 dias

A enurese noturna representa a queixa urológica mais comum na infância, constituindo um quadro de perda involuntária de urina durante o período do sono em crianças maiores de 5 anos de idade, que ocorre pelo menos duas vezes por semana por um período mínimo de três meses.

A temática é de grande relevância devido ao impacto do distúrbio na vida do paciente pediátrico, bem como de seus familiares. As crianças que exibem o quadro de enurese noturna, por vezes, apresentam associação com comorbidades emocionais e psicológicas e podem sofrer de baixa autoestima, o que é intensificado quando os responsáveis não compreendem o componente patológico da condição e agem com medidas punitivas.

Classificação

Classificação quanto à etiologia:

  • Primária: a criança nunca conseguiu realizar o desfralde noturno ou o obteve por um período menor que 6 meses;
  • Secundária: a criança alcançou, por pelo menos 6 meses, o controle esfincteriano noturno antes de evoluir para o quadro de enurese.

Classificação quanto à sintomatologia:

  • Monossintomática: não apresenta associação com sinais e sintomas do trato urinário inferior;
  • Não – monossintomática: apresenta associação com sintomatologia do trato urinário inferior ou com quadro de incontinência diurna;

Classificação quanto à frequência:

  • Frequente: quando os quadros ocorrem 4 ou mais vezes por semana;
  • Infrequente: quando os quadros ocorrem menos de 4 vezes por semana.

Epidemiologia

A prevalência da enurese noturna é equivalente entre as diferentes culturas e varia de acordo com a faixa etária, sendo que 15% das crianças de 7 anos, 10% das crianças de 10 anos, 2% dos adolescentes e 0,5 a 1% dos adultos são afetados pela condição. A enurese predomina no sexo masculino em uma proporção de 3:1, contudo quando a análise é realizada em pacientes maiores de 10 anos, a diferença tende a reduzir. Além disso, 20 a 30% dos pacientes com enurese também apresentam pelo menos uma condição psicológica, comportamental ou psiquiátrica, constituindo um dado duas vezes maior que o da população em geral.

O estudo realizado por Mota et al. (2015) em um município brasileiro revelou que 10% das 3.600 crianças avaliadas apresentavam enurese noturna, sendo que dessas, o quadro do tipo monossintomático, representava apenas 9,8% dos casos. Ou seja, diante do total de 3.600 crianças avaliadas, 360 apresentavam enurese e dentre essas 360 crianças, aproximadamente 35 se enquadravam no tipo monossintomático.

Etiologia e Fisiopatologia

A etiologia da enurese noturna é multifatorial, englobando pontos como imaturidade do componente do sistema nervoso central no controle vesical, fatores genéticos e associação com outras patologias. A hereditariedade é um ponto relevante, pois estudos demonstram que a chance de uma criança desenvolver enurese com um dos pais afetados seja de 44%, subindo para 77% quando a condição atinge os dois progenitores. As patologias associadas, incluem constipação intestinal, diabetes insipidus e comorbidades do sistema urinário, como cistite, bexiga hiperativa e ureter ectópico.

Os mecanismos fisiopatológicos ainda não foram completamente elucidados, contudo alguns fatores foram elencados como provavelmente associados a enurese noturna. O hormônio antidiurético, por exemplo, pode estar deficiente ou mesmo sofrer declínios de sua liberação nos períodos de sono, quando comparado aos momentos de vigília, levando assim a um quadro de poliúria noturna. A dificuldade de despertar constitui um possível agente causal da enurese, como nos casos de alterações de sono por obstrução de via aérea, mas também pode ser uma consequência de contração vesical. Disfunções anatômicas e funcionais do trato urinário inferior podem se apresentar das mais diversas formas, sendo que na prática, a avaliação da presença de constipação intestinal é fundamental. Isso porque as fezes impactadas no reto podem comprimir a bexiga, cursando com uma hiperatividade noturna do detrusor, favorecendo a enurese. Por fim, a maior correlação de atrasos do desenvolvimento neuropsicomotor em pacientes com enurese reforça a possibilidade de um atraso maturacional.

Avaliação clínica e laboratorial

A anamnese e o exame físico detalhado são fundamentais para o diagnóstico da enurese noturna.

A história deve incluir questões abordando a saúde geral, sintomas constitucionais, hábitos de micção diurna, hábitos intestinais, história familiar, histórico de internações, distúrbios do sono, questões comportamentais, tratamentos anteriores, sintomas de trato urinário inferior, comorbidades, entre outras que possam ajudar a fundamentar a suspeita e diagnóstico.

É essencial que se consiga classificar a enurese como primária ou secundária e conhecer a frequência do problema. Os pacientes devem ser submetidos a rastreamento para distúrbios psicológicos ou comportamentais, incluindo transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, bem como dificuldades de aprendizagem, sendo necessário obter um histórico de desenvolvimento.

Existem alguns sinais de alerta que devem despertar uma maior atenção, entre eles tem-se perda de peso, retardo do crescimento e/ou náuseas, sede excessiva com necessidade de ingesta hídrica noturna, dificuldades para urinar, jato fraco e esforço para cessar, enurese secundária noturna com início recente, ronco intenso ou apneia do sono.

O exame físico, na maioria das vezes, é normal. Alguns sinais merecem atenção do examinador, como: bexiga distendida, exame retal consistente com impactação fecal, anomalias fálicas ou meatais em meninos, e aderências labiais ou anomalias uretrais em meninas, tônus ​​muscular anormal, sensação ou reflexos tendinosos profundos e alterações cutâneas sugestivas de espinha bífida oculta.

Os exames laboratoriais além da urinálise costumam ser desnecessários, pois esse exame mostrará alterações na gravidade específica no caso do diabetes insipidus, glicosúria no caso do diabetes mellitus e presença de nitritos, leucócitos esterase, leucócitos ou bactérias no caso de infecção. Além disso, a enurese não monossintomática e a falta de resposta à terapia podem justificar exames adicionais, como ultrassom renal e da bexiga, incluindo medição do volume residual pós-vazio, medição da taxa de fluxo de urina, estudos urodinâmicos e manometria anorretal .

Diagnóstico diferencial

Algumas condições podem mimetizar o quadro de enurese noturna, como incontinência por anormalidades anatômicas do trato urinário; distúrbios vesicais por infecção ou condições neurológicas, além de causas de poliúria como excesso de ingestão hídrica, diabetes insipidus, além de uso de medicamentos como diuréticos.

Tratamento

O tratamento deve ser implementado precocemente, de preferência até os 6 anos de idade. A escolha do mesmo deve direcionar-se à fisiopatologia subjacente mais provável do paciente e aos distúrbios coexistentes, sendo um fator significativo a motivação do paciente e da família.

O alicerce do tratamento da enurese noturna abrange métodos comportamentais de reeducação miccional como distribuição da ingestão hídrica no período diurno e estimulação da micção ao longo do dia, preferencialmente, em horários pré-estabelecidos. Ademais, deve-se evitar ingesta hídrica antes do sono e estimular a micção antes de dormir, além da correção da postura no assento sanitário.

Como método comportamental mais complexo, tem-se o uso do alarme, que consiste em um dispositivo acoplado às roupas íntimas, de modo que quando a criança urina, o alarme emite sons, sendo este considerado o tratamento mais eficaz. Assim, o paciente e os pais acordam e a criança deve ser estimulada a urinar no banheiro.

Além disso, algumas outras medidas não medicamentosas podem ser adotadas no tratamento, dentre elas, destaca-se a psicoterapia, acompanhada de opções sem consenso, porém muito utilizadas, como fisioterapia e acupuntura.

Quanto ao tratamento medicamentoso, existem duas abordagens, uma direta atuando na enurese propriamente dita e outra indireta, intervindo nas comorbidades relacionadas, caso existam. As opções de medicamento incluem:

  • Desmopressina: análogo do hormônio antidiurético, sendo a principal escolha medicamentosa;
  • Anticolinérgicos: a principal representante é a oxibutinina, utilizada para os casos de enurese não monossintomática associada a hiperatividade vesical noturna, constituindo uma terapia complementar mediante falha com desmopressina;
  • Alfabloqueadores: pela controvérsia da seguridade do seu uso em crianças, não é mais recomendado atualmente;
  • Antidepressivos tricíclicos: a principal representante é a imipramina. Seu uso é mais reservado para pacientes idosos que não respondem aos tratamentos de primeira e segunda linha, não sendo terapia de escolha para pacientes pediátricos.

Prognóstico e complicações

A taxa de resolução espontânea dada pela maioria dos estudos conhecidos é de aproximadamente 15%. Entretanto, embora simule uma situação benigna, a condição se associa a uma morbidade elevada. As crianças com enurese podem ser suscetíveis a abusos físicos e emocionais e costumam cursar com história de baixa autoestima e comprometimento do desempenho acadêmico, altos níveis de estresse e dificuldade de socialização com pares.

Existem evidências de que o tratamento eficaz da enurese leva à melhora da qualidade de vida dos pacientes. De todos os tratamentos, a terapia de alarme e o tratamento com desmopressina tem o maior sucesso. No entanto, a resposta é lenta e até 20% continuarão a ter enurese na idade adulta.

Autores, revisores e orientadores:

Autoras: Pâmela Bertollo Ferreira; Thaynara Macedo de Oliveira

Revisor: Gabriel dos Reis

Orientadora: Ana Luiza Oliveira Silva

Liga: Liga Acadêmica de Pediatria da Universidade Federal de Alfenas (LAPED UNIFAL-MG)

Instagram: @laped.unifal

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

AUSTIN, Paul F  et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the standardization committee of the international children’s continence society. Neurourology And Urodynamics, 14 mar. 2015. Acesso em: 20 maio 2020.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25772695/

Gomez Rincon M, Leslie SW, Lotfollahzadeh S. Nocturnal Enuresis. StatPearls, 10 fev. 2021. Acesso em: 20 de maio 2020.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545181/

MOTA, Denise M. et al . Prevalência de enurese e sintomas miccionais aos sete anos na coorte de nascimentos de 2004, Pelotas, Brasil. J. Pediatr. (Rio J.),  fev. 2015. Acesso em: 20 maio 2020.

https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572015000100052&lng=en&nrm=iso

NEVÉUS, Tryggve et al. Management and treatment of nocturnal enuresis—an updated standardization document from the International Children’s Continence Society. Journal Of Pediatric Urology, fev. 2020. Acesso em: 20 maio 2020.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32278657/

PROSERPIO, Paola et al. Drugs Used in Parasomnia. Sleep Med Clin, jun. 2018. Acesso em: 20 maio 2020.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29759270/

WRIGHT, Anne J.. Enurese noturna: uma condição comórbida. J. Pediatr. (Rio J.), jun. 2020. Acesso em: 20 maio 2020. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572020000300276&lng=en&nrm=iso

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