Epistaxe

Definição

Epistaxe é o sangramento decorrente das mucosas das fossas nasais, podendo variar entre um fluxo discreto a intenso, que mesmo apresentando-se com uma elevada frequência na população, estima-se que menos de 10% dos pacientes procurem atendimento.  É, na maioria das vezes, autolimitado e com baixos índices de complicação. Diferencia da hemorragia nasal, uma vez que surge devido ao rompimento de vasos que irrigam o nariz, e não proveniente de outros locais, como das tubas auditivas, como é o caso da hemorragia.

Epidemiologia

Estudos mostram que o padrão dos pacientes admitidos na atenção terciária com epistaxe são homens, na maioria de meia-idade ou idosos, com outras comorbidades e casos anteriores de sangramento nasal. Também é comum em crianças, mas de uma forma mais leve, diferente dos idosos, onde deve-se ter mais atenção.

Os casos considerados mais graves e que requerem um cuidado especial são mais raros, com uma estimativa de 4% entre todos os casos.

Fisiopatologia

Estudos indicam que em média 90% dos casos ocorrem na área anterior do septo nasal, conhecida como área de Little ou plexo de Kiesselbach, formado por ramos arteriais provenientes de ramos da artéria carótida interna e externa.

Esses ramos são denominados:

• Artéria etmoidal anterior
• Artéria etmoidal posterior
• Artéria esfenopalatina
• Artéria palatina maior
• Artéria labial superior

Vascularização da cavidade nasal

Fonte: Meirelles RC, et al. Abordagem atual das hemorragias nasais. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ. 2012; P:48-55

Um desses ramos, a artéria esfenopalatina, vem da artéria maxilar e entra na cavidade nasal pelo forame esfenopalatino, irrigando a parede septal.

Outros ramos, os septais das artérias etmoidais anterior e posterior, que vem da artéria oftálmica, irrigam o teto e a parede septal da cavidade nasal.

A artéria labial superior é um ramo da artéria facial e entra na cavidade nasal pelos orifícios das narinas.

A artéria maxilar, que já comentamos aqui, emite como ramo terminal a artéria palatina maior. Ela atravessa pelo forame palatino maior, atravessando o palato duro e emergindo na cavidade nasal pelo canal incisivo.

Além da irrigação, essa área é drenada por veias de nomes correspondentes,ramos da veia facial, das veias oftálmicas e do plexo pterigóide.

As causas mais comuns de epistaxe são:

• Traumatismo local
• Ressecamento da mucosa nasal

Outras causas menos comuns são:

• Infecções locais
• Distúrbios sistêmicos
• Corpos estranhos
• Aterosclerose
• Síndrome de Rendu-Osler-Weber
• Tumor de nasofaringe ou seios paranasais
• Perfuração septal
• Coagulopatia

Quando presente algum dos fatores, é comum que haja o sangramento. A maioria dos casos envolve a área anterior, onde ficam as arteríolas da chamada área de Kiesselbach.

Apesar do acometimento anterior ser mais frequente, a área posterior também pode sofrer com estas causas, sendo menos comum e mais grave.

O septo nasal alto tem sido descrito na literatura como um importante foco de epistaxe grave, sendo um ponto específico na concha média, onde se apresenta uma projeção, geralmente com um sangramento mais ativo. Alguns autores referem a este sítio como S-point, que pode ser visto na imagem abaixo:

Imagem 1. Fossa nasal esquerda. Em (A) concha média, em (S) septo nasal

Fonte: Kosugi EM, et al. Breaking paradigms in severe epistaxis: the importance of looking for the S-point. Braz J Otorhinolaryngol. 2018; 84(3):290-297

Quadro clínico  

A clínica típica é um sangramento autolimitado, podendo ser visto anteriormente pelas narinas, ou posteriormente, sendo sentido no fundo da boca, escorrendo pela parede posterior da nasofaringe e orofaringe.

Deve-se ater a possíveis sinais de alerta, que indicam que o caso pode ser mais grave que o comum, sendo indicado procura de atendimento imediato. Eles são:

• Sinais de hipovolemia ou choque hemorrágico
• Uso de anticoagulantes
• Sinais de distúrbios de coagulação visíveis na pele
• Sangramento contínuo, mesmo após pressão direta ou uso de tampões com vasoconstritor
• Múltiplas episódios sem causa aparente

Diagnóstico

A avaliação para o diagnóstico deve incluir a garantia de permeabilidade das vias aéreas e conservação cardiovascular. Após garantia da estabilidade do quadro do paciente deve ser feito uma rinoscopia para identificação do local e da causa do sangramento.

O médico deve se certificar que a anamnese seja realizada da melhor forma para identificar:

• Condições que predispuseram o sangramento e que podem gerar agravos
• Início do quadro com volume perdido e a frequência da ocorrência
• Comorbidades que possam estar relacionadas ao fatores predisponentes ou que podem ser agravadas por ele

Para facilitar entender estes tópicos é importante perguntar ao paciente em qual lado começou o sangramento, sua duração, gatilhos, como espirro ou manipulação das narinas, outros sintomas associados e a reação para estancar o sangramento. É importante que haja ainda uma revisão de sistemas para investigar a causa desse e de outros possíveis sangramentos.

A anamnese deve incluir também perguntas sobre distúrbios hemorrágicos familiares e condições associadas a defeitos plaquetários, como câncer, cirrose, HIV e gestação. Uso de medicamentos como ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não esteroidais, heparina e varfarina também deve ser questionado.

Desta forma, é possível ter uma visão geral, não focando apenas no ocorrido, mas também prevenindo a recorrência e possíveis complicações.

Não são necessários exames laboratoriais para o diagnóstico, sendo um diagnóstico clínico. Alguns exames especiais, como testes de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, contagem de plaquetas e hemograma devem ser realizados caso o paciente apresente sinais de alarme, seja um caso grave ou se o paciente sabidamente já tem distúrbios de coagulação. Nos casos de suspeita de corpo estranho ou tumores indica-se a realização de um exame de imagem, como a tomografia computadorizada. 

Tratamento

A conduta imediata é avaliar o mnemônico de ABCDE do trauma, pela possível necessidade de proteção de vias aéreas. Após a avaliação inicial, se a epistaxe estiver inativa deve-se orientar o não manuseio, lavagem nasal com solução fisiológica, de 4 em 4 horas, por 5 a 10 dias.

Caso o sangramento ainda esteja ativo, deve-se avaliar se é localizado ou difuso. Se localizado indica-se realizar uma cauterização, podendo ser elétrica ou química. Se houver estancamento o paciente pode receber alta, caso contrário deve seguir para o tamponamento anterior. Se o sangramento for difuso é indicado realizar o tamponamento anterior de uma vez, realizando também um tamponamento posterior, caso não haja melhora.

Autores, revisores e orientadores:

Autores: Letícia Pereira Mendonça e Marco Antônio Solimar Araújo – @lanatofaminasbh

Revisor: Bruno Viotti Vieira

Orientador: André Maurício Borges de Carvalho