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Resumo de Estrongiloidíase: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Resumo de Estrongiloidíase: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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A estrongiloidíase é uma verminose causada pelo helminto Strongyloides stercoralis. Este organismo é capaz de completar seu ciclo de vida inteiramente no hospedeiro humano. Portanto, a infecção crônica assintomática pode ser sustentada por décadas e as manifestações clínicas podem ocorrer muito após a infecção inicial. 

Além disso, entre os pacientes com infecção subclínica que subsequentemente tornam-se imunossuprimidos, a reprodução larval pode levar à infecção disseminada.

Epidemiologia da Estrongiloidíase

A estrongiloidíase é endêmica em áreas rurais de regiões tropicais e subtropicais; nessas áreas, a prevalência regional geral pode exceder 25%. A prevalência global é estimada em pelo menos 100 milhões de casos. As regiões do Sudeste Asiático, da África e do Pacífico Ocidental são responsáveis ​​por aproximadamente três quartos de todas as infecções em todo o mundo. A estrongiloidíase também ocorre esporadicamente em áreas temperadas, como América do Norte, sul da Europa, Japão e Austrália.

Nos Estados Unidos, as taxas de infecção são mais altas entre residentes dos estados do sudeste e entre indivíduos que residiram em áreas endêmicas (incluindo imigrantes, refugiados, viajantes e militares).

Fisiopatologia

O modo mais comum de transmissão da estrongiloidíase é através do contato da pele com solo contaminado. Em áreas endêmicas, a infecção pode ser prevenida pelo uso de sapatos para evitar o contato dos pés descalços com o solo infectado.

O ciclo de vida começa quando a pele humana entra em contato com larvas filarioides (o estágio larval infectante) de S. stercoralis, que são encontradas no solo ou outros materiais contaminados com fezes humanas. As larvas penetram na pele e migram através da circulação sanguínea e linfático para os pulmões, onde penetram nos sacos aéreos alveolares. As larvas então sobem na árvore traqueobrônquica e são engolidas.

As larvas amadurecem em vermes adultos que se prendem na mucosa do duodeno e do jejuno. Na ausência de adultos do sexo masculino, as fêmeas adultas patogênicas produzem ovos, a partir dos quais larvas não infecciosas (larvas rabditiformes) se desenvolvem dentro do lúmen do trato gastrointestinal. As larvas rabditiformes são geralmente eliminadas nas fezes. A duração do ciclo desde a penetração dérmica de larvas filarioides até o aparecimento de larvas rabditiformes nas fezes é de aproximadamente três a quatro semanas.

Além disso, pode ocorrer autoinfecção: nesta parte do ciclo de vida, as larvas rabditiformes tornam-se larvas filarioides infectantes dentro do trato gastrointestinal humano. As larvas filarioides podem então penetrar na mucosa intestinal (autoinfecção interna) ou na pele perianal (autoinfecção externa) para completar o ciclo de vida, migrando através da circulação sanguínea e linfática para os pulmões e depois para o intestino. 

A transformação de larvas rabditiformes em larvas filarioides dentro do trato gastrointestinal pode ser acelerada por constipação, divertículos ou outras condições que reduzem a motilidade intestinal e uso de esteróides ou outros agentes imunossupressores.

Estrongiloidíase: Ciclo do Strongyloides stercoralis
Imagem: Ciclo do Strongyloides stercoralis. Fonte: https://www.flickr.com/photos/gtzecosan/15213281874

Quadro clínico da Estrongiloidíase

As manifestações clínicas da estrongiloidíase aguda refletem o caminho da migração larval do local de penetração da pele para o intestino delgado, onde novos adultos se desenvolverão e começarão a produzir larvas.

Os indivíduos infectados podem sentir irritação imediata no local da penetração na pele; em alguns casos, isso pode ser seguido por edema localizado ou urticária que pode durar até três semanas. Dentro de uma semana após a transmissão, pode ocorrer tosse seca. Após o estabelecimento da infecção no intestino delgado (já na terceira semana após a transmissão), podem ocorrer sintomas gastrointestinais, como diarreia, constipação, dor abdominal ou anorexia.

O estágio crônico da estrongiloidíase é frequentemente assintomático ou levemente sintomático. Quando presentes, os sintomas clínicos geralmente envolvem o trato gastrointestinal e/ou a pele; os sintomas respiratórios ocorrem com menos frequência.

As manifestações incomuns da estrongiloidíase crônica incluem síndrome nefrótica, sangramento gastrointestinal, ascite, má absorção crônica, lesões hepáticas, artrite e asma.

As manifestações graves de estrongiloidíase incluem hiperinfecção e infecção disseminada; estas ocorrem em uma minoria de casos e geralmente estão associados à imunossupressão. 

Hiperinfecção refere-se à autoinfecção acelerada; sinais e sintomas são atribuíveis ao aumento da migração larval dentro dos órgãos normalmente envolvidos no ciclo de autoinfecção (ou seja, o trato gastrointestinal, os pulmões e a pele).

A doença disseminada consiste na síndrome de hiperinfecção com disseminação de larvas para órgãos e tecidos fora daqueles no ciclo de autoinfecção; estes podem incluir o fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins, ovários, linfonodos mesentéricos, diafragma, coração, cérebro e músculo esquelético. Raramente, os vermes adultos se localizam na árvore brônquica e põem ovos que se desenvolvem em larvas.

Diagnóstico da Estrongiloidíase

O diagnóstico da estrongiloidíase crônica pode ser desafiador, dada a baixa sensibilidade da microscopia de fezes, a baixa especificidade da sorologia e a falta de ampla disponibilidade de métodos baseados em DNA. O diagnóstico da infecção disseminada é mais fácil, dada a apresentação clínica florida e o grande número de larvas frequentemente vistas nas fezes ou outros fluidos corporais.

Estrongiloidíase deve ser suspeitada entre pacientes com exposição epidemiológica relevante (por exemplo, contato da pele com solo contaminado em regiões tropicais e subtropicais) e manifestações gastrointestinais, respiratórias e/ou dermatológicas (com ou sem eosinofilia). O diagnóstico também requer consideração em pacientes com infecção sistêmica devido a organismos entéricos sem causa óbvia.

O diagnóstico laboratorial é feito pela pesquisa de larvas nas amostras fecais pelo método de Baerman-Moraes. Pode-se realizar também pesquisas de larvas nas secreções e coprocultura, além de métodos imunológicos como ELISA; Imunofluorecência Indireta (IFI) e radioimunoabsorção.

Tratamento da Estrongiloidíase

O tratamento com terapia anti-helmíntica é recomendado para indivíduos sintomáticos e assintomáticos, independentemente do estado imunológico. O objetivo do tratamento é a cura, a fim de prevenir o desenvolvimento de doenças graves no contexto da autoinfecção crônica.

Para pacientes com estrongiloidíase não complicada, é preferível o tratamento com ivermectina, sendo que para pacientes imunocompetentes, preferimos um regime de dose única ou duas doses, enquanto que para pacientes imunocomprometidos, preferimos um regime de quatro doses, dada a natureza potencialmente devastadora da infecção por Strongyloides no cenário de imunossupressão.

Para pacientes com estrongiloidíase disseminada conhecida ou suspeita, o tratamento com ivermectina deve ser iniciado, assim como a antibioticoterapia empírica com atividade contra bactérias entéricas gram-negativas. Além disso, os pacientes em uso de agentes imunossupressores devem ter esses regimes reduzidos, se possível.

A duração ideal da terapia anti-helmíntica para estrongiloidíase disseminada é incerta; é indicado o tratamento por pelo menos duas semanas, adaptado às circunstâncias individuais. Deve-se continuar o tratamento até que os sintomas entrem em remissão e o exame de fezes diário seja negativo por pelo menos duas semanas (um ciclo de autoinfecção); uma maior duração do tratamento pode ser necessária para pacientes com imunossupressão persistente.

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Referências:

Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMHPeter F Weller, MD, MACP. Strongyloidiasis. UpToDate. Acesso em: 09 maio. 2021. https://www.uptodate.com/contents/strongyloidiasis?search=estrongiloidiase&source=search_result&selectedTitle=1~85&usage_type=default&display_rank=1

Atlas de Parasitologia Clínica e Doenças Infecciosas associadas ao Sistema Digestivo. Estrongiloidíase. https://parasitologiaclinica.ufsc.br/index.php/info/conteudo/doencas/helmintoses/enterobiase/

Imagem: Ciclo do Strongyloides stercoralis. Fonte: https://www.flickr.com/photos/gtzecosan/15213281874