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Definição
A fibromialgia (FM) é uma síndrome dolorosa crônica que se manifesta principalmente no sistema músculo-esquelético, comumente observada na prática médica diária e possui etiopatogenia ainda obscura.
Frequentemente as dores são acompanhadas por fadiga, distúrbios do sono, sintomas psiquiátricos e múltiplos sintomas somáticos. Apesar da dor musculoesquelética, não há evidências de inflamação nesses tecidos.
Epidemiologia da fibromialgia
A fibromialgia (FM) é uma das condições clínicas dermatológicas mais comuns, sendo uma causa frequente de dor crônica, atrás apenas da osteoartrite, e a causa mais comum de dor musculoesquelética generalizada em mulheres entre 20 e 55 anos. Em estudos feitos nos EUA e na Europa a prevalência encontrada foi de até 5% na população geral e ultrapassou 10% dos atendimentos em clínicas reumatológicas. No Brasil, estima-se que a prevalência seja de 2,5%, predominante no sexo feminino, principalmente entre os 35 e 44 anos.
A FM é mais comum em mulheres do que homens e ocorre em crianças e adultos. É seis vezes mais comum em mulheres em relatórios de clínicas especializadas, embora a predominância do sexo feminino não seja tão marcante na comunidade e quando se usa critérios de pesquisa que não requerem um exame de pontos dolorosos .
Fisiopatologia
Existe muitas controvérsias relacionadas a patogênese da FM, pois não há substrato anatômico na sua fisiopatologia e seus sintomas que se confundem com um processo depressivo patológico e com a síndrome da fadiga crônica. Por esse motivo, alguns especialista consideram a fibromialgia como uma síndrome de somatização.
No entanto, atualmente, evidências a partir de imagens cerebrais indicam que há uma sensibilização central, com resposta exagerada ao estímulo experimental de dor e alteração estrutural e na função neurotransmissora. Essa teoria é reforçada pelas presença de alterações de sono, humor e distúrbios cognitivos, bem como fatores relacionados ao estresse envolvendo o sistema nervoso autônomo, que contribuem para a hiperirritabilidade do sistema nervoso central. Além disso, fatores genéticos e ambientais provavelmente interagem para promover um estado de hiperirritabilidade crônica do sistema nervoso central e periférico.
Quadro clínico da fibromialgia
O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico. Normalmente, pelo menos seis locais estão envolvidos em pacientes com FM, que podem incluir a cabeça, cada braço, o tórax, o abdômen, cada perna, a parte superior das costas e coluna vertebral e a parte inferior das costas e coluna (incluindo as nádegas).
Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor e não conseguem especificar se a origem é muscular, óssea ou articular. Pode ser caracterizada como queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão. Descrições comuns incluem “Sinto como se estivesse doendo todo” ou “Sinto como se estivesse sempre gripado”. Além disso, os principais fatores de piora relatados são o frio, tensão emocional ou esforço físico. Às vezes, os pacientes descrevem edema articular, embora sinovite não esteja presente, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios.
Os principais sintomas extra musculares incluem distúrbios do sono e fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. Atividades aparentemente menores agravam a dor e a fadiga, embora a inatividade prolongada também aumente os sintomas. Os pacientes ficam rígidos pela manhã e não se sentem revigorados, mesmo que tenham dormido de 8 a 10 horas. A rigidez matinal pode ser difícil de diferenciar das demais doenças reumáticas, como na artrite reumatóide (AR) ou polimialgia reumática.
Os pacientes geralmente descrevem déficits de atenção e dificuldade em realizar tarefas que exigem mudanças rápidas de pensamento. Cerca 30% a 50% dos pacientes possuem depressão e/ou ansiedade. Além disso, alterações do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros distúrbios psicológicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora a condição psicopatológica não justifique a presença da fibromialgia.
Cefaleia do tipo tensional é relatada por 50% dos pacientes. Os pacientes também relatam frequentemente parestesias, incluindo dormência, formigamento, queimação ou sensação de rastejar ou rastejar, especialmente nos braços e nas pernas.
Em pacientes com FM, o único achado que geralmente está presente no exame físico é sensibilidade, às vezes acentuada, à palpação modesta em vários locais de tecidos moles. No entanto, não é evidenciado outros sinais flogísticos, como vermelhidão, calor, inchaço ou perda da função.
Diagnóstico da Fibromialgia
O diagnóstico de FM deve ser considerado em qualquer paciente com mais de três meses de dor generalizada e quando não houver evidência de outra condição para explicar essa dor. Os outros sinais, como fadiga, alteração do sono ou comportamento, são comuns e, quando presentes, contribuem para suspeita diagnóstica.
O Sociedade americana de Reumatologia (ACR) criou os critérios diagnósticos preliminares de fibromialgia, que indica o diagnóstico quando o paciente apresenta dor difusa e crônica, fadiga e alteração do sono durante aproximadamente três meses, associada ao exame físico com a presença de dor em pelo menos 7 dos 18 pontos específicos (tender points) sensíveis a pressão de 4 kg. Os sítios anatômicos indicados para a digito-pressão são:
- Subocciptal – Inserção dos músculos Occipitais;
- Cervical baixo – atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6;
- Trapézio – ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo;
- Supraespinhoso – acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso;
- Segunda junção costo-condral – lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral;
- Epicôndilo lateral – 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral;
- Glúteo médio – Parte media do quadrante súpero-externo;
- Trocantérico – Posterior à proeminência trocantérica;
- Joelho – Pouco acima da linha média do joelho
Tratamento da Fibromialgia
O tratamento da fibromialgia visa reduzir os principais sintomas desse distúrbio, incluindo dor crônica generalizada, fadiga, insônia e disfunção cognitiva. O tratamento deve priorizar medidas não farmacológicas. No entanto, a maioria necessita de terapia medicamentosa em algum momento.
Para todos os pacientes com fibromialgia, está recomendado o treinamento aeróbio cardiovascular. As atividades aeróbicas de baixo impacto, como caminhada, ciclismo, natação ou hidroginástica, são mais eficazes. O tipo e a intensidade do programa devem ser individualizados e devem ser baseados na preferência do paciente e na presença de quaisquer outras comorbidades.
Para pacientes que não têm doença leve ou que não responde a medidas educacionais e exercícios apenas, pode iniciar terapia medicamentosa com uma dose baixa de tricíclico à noite, sendo a amitriptilina a mais utilizada para dor crônica no Brasil. O esquema terapêutico pode ser administrado da seguinte forma:
- Amitriptilina: 5 a 10 mg uma a três horas antes de deitar. A dose pode ser aumentada 5 mg em intervalos de duas semanas até a dose mínima necessária (por exemplo, 25 a 50 mg).
A dose da amitriptilina pode ser limitada por efeitos colaterais adversos, especialmente em adultos mais velhos. Para pacientes que não respondem aos testes de tricíclicos de baixa dosagem ou que apresentam efeitos colaterais intoleráveis, outras drogas podem ser tentadas , como a duloxetina, o milnaciprano ou a pregabalina.
Para pacientes que não respondem às medidas não farmacológicas e a monoterapia com medicamentos, indica-se a combinações de medicamentos, intervenções psicológicas e fisioterapia supervisionada.
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