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Resumo de Leishmaniose Visceral | Colunistas

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Definição

A leishmaniose Visceral (LV) é uma patologia causada por um protozoário da espécie Leishmania chagasi. O ciclo evolutivo apresenta duas formas: amastigota, que é obrigatoriamente parasita intracelular em mamíferos, e promastigota, presente no tubo digestivo do inseto transmissor. É conhecida como calazar, esplenomegalia tropical e febre dundun.

Outrossim, LV é uma zoonose de evolução crônica, com acometimento sistêmico e, se não tratada, pode levar a óbito até 90% dos casos. É transmitida ao homem pela picada de fêmeas do inseto vetor infectado, denominado flebotomíneo e conhecido popularmente como mosquito palha, asa-dura, tatuquiras, birigui, dentre outros. No Brasil, a principal espécie responsável pela transmissão é a Lutzomyia longipalpis.

No ambiente urbano, o cão é a principal fonte de infecção para o vetor, podendo desenvolver os sintomas da doença, que são: emagrecimento, queda de pêlos, crescimento e deformação das unhas, paralisia de membros posteriores, desnutrição, entre outros. Já no ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). 

Epidemiologia

Popularmente conhecida como doença própria de área de clima seco com precipitação pluviométrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente fisiográfico composto por vales e montanhas.

O ambiente característico e propício à ocorrência da LV é aquele de baixo nível socioeconômico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural e na periferia das grandes cidades. 

Fisiopatologia

Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa. A contaminação ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro.

O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como para o cão: 

• No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses. 

• No cão: 3 meses a vários anos com média de 3 a 7 meses.

A infecção é inicialmente estabelecida na pele após a inoculação de promastigotas metacíclicos infectantes pelos flebótomos. Os peptídios na saliva de flebotomíneos (p. ex., maxadilana) causam vasodilatação e eritema e ajudam a estabelecer a infecção na camada dérmica da pele. As respostas iniciais à infecção envolvem a infiltração de neutrófilos e invasão de macrófagos residentes. O progresso da doença depende das espécies de parasitas e respostas do hospedeiro.

Macrófagos de células hospedeiras ficam em um estado desativado, mas a cura segue quando os macrófagos são ativados e matam os parasitas, que são sensíveis ao óxido nítrico e radicais de oxigênio no compartimento fagolisossomal. A resolução da doença após a ativação de macrófagos é mediada pela resposta da célula T-helper T1 após a interação entre as células apresentadoras de antígenos (p. ex., células dendríticas) com células T CD4 + e CD8 + e secreção subsequente de citocinas pró-inflamatórias [p. ex., a interleucina-1 (IL-12), o interferon-γ, fator-α de necrose tumoral]. 

Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_controle_leishmaniose_visceral.pdf

Manifestações Clínicas 

Anemia, leucopenia, trombocitopenia, inflamação sistêmica, ou hipergamaglobulinemia policlonal, isolados ou combinados, sugere, mas não confirma o diagnóstico.

Diagnóstico

Por ser uma doença de notificação compulsória e com características clínicas de evolução grave, o diagnóstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível.

  1. Método Clínico: O diagnóstico clínico é complexo, pois a doença no homem pode apresentar sinais e sintomas que são comuns a outras patologias presentes nas áreas onde incide a LV
  2. Método Parasitológico: A visualização do parasito pode ser feita em material de biópsia ou punção aspirativa do baço, fígado, medula óssea ou linfonodos, sendo preferência da maioria dos autores a punção esternal (em adultos) ou a punção da crista ilíaca (em crianças). As leishmânias podem ser encontradas no interior de células fagocitárias fixas ou livres, sendo reconhecidas por sua morfologia de amastigotas. A punção hepática oferece resultados questionáveis, em virtude da menor expressão do parasitismo hepático, enquanto o puncionamento do baço oferece riscos de ruptura. A pesquisa de parasitos no sangue periférico pode ser utilizada, sobretudo, em pacientes infectados com HIV. 
  3. Métodos Sorológico e Imunológico: Os procedimentos mais usados são: Método ELISA – é o mais utilizado para imunodiagnóstico de LV. Esse teste é sensível, permitindo a detecção de baixos títulos de anticorpos, mas é pouco preciso na detecção de casos subclínicos ou assintomáticos. Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) – apresenta baixa especificidade. Reação de Fixação do Complemento (RFC) – usa como antígeno um extrato acetônico de bacilos da tuberculose, de BCG ou de Mycobacterium butyricum. Outro teste utilizado é o Teste Rápido Imunocromatográfico, que é feito com base em imunocromatografia de papel, onde se utiliza o antígeno recombinante (rK39), fixado no papel. Este antígeno reconhece os anticorpos específicos antileishmania, do complexo donovani. Trata-se de um método sensível, específico e de rápida execução (5-10 minutos) que pode ser usado nas condições de campo, porém, ainda se encontra em fase de avaliação.

Tratamento

  1. Antimônio (Antimoniato de Metilglucamina-AM) são, no Brasil, utilizados como primeira escolha na terapêutica da leishmaniose. O AM é especialmente eficaz no tratamento de leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que as doses de antimoniais não devem ultrapassar 20 mg/kg/dia, não se ultrapassando o limite de 850 mg de antimônio, devido à sua elevada toxicidade. Mialgias, dores abdominais, alterações hepáticas e distúrbios cardiológicos são efeitos colaterais frequentemente associados ao uso dessas drogas.
  2. Anfotericina B e suas formulações lipossomais (anfotericina B – lipossomal e anfotericina B – dispersão coloidal), as pentamidinas e os imunomoduladores: O tratamento padrão consiste em injeções diárias de antimoniais pentavalentes durante um período de 28 dias. Em regiões da Índia onde existe uma frequência elevada de resistência ao antimônio, a Anfotericina B, em doses de 15 a 20 mg/kg de peso corporal, é administrada por via intravenosa durante um período de 30 a 40 dias. A melhor tolerância renal de anfotericina B lipossomal é especialmente benéfica em pacientes com insuficiência renal ou transplante de rim e naqueles com um aumento da creatinina sérica durante a terapia com desoxicolato de anfotericina B. Anfotericina B lipossomal é o agente leishmanicida com a melhor relação risco-benefício. Em estudos preliminares na África Oriental, as doses de anfotericina B lipossomal necessárias para curar LV (cerca de 30 mg/kg cumulativamente) são sensivelmente superiores às utilizadas na Índia
  3. Mitelfosina (hexadecilfosfocolina), um análogo alquilfosfocolina: originalmente desenvolvido como um agente anti-tumoral, mas que, mesmo tendo mostrado boa eficácia contra leishmania in vitro e com administração oral em animais, é potencialmente teratogênica e tem efeitos adversos gastrintestinais significativos, tendo seu uso contraindicado em estágios iniciais de gravidez e em mulheres em idade reprodutiva que não estejam usando anticoncepcionais regularmente. Dose: 2,5 mg/kg/dia por 28 dias
  4. Paromomicina, que tem demonstrado possuir uma relação dose-eficácia de resposta no tratamento da leishmaniose visceral, quando administrada via intramuscular em doses de 12, 16 ou 20 mg de sulfato por peso corporal, diariamente, num período de 21 dias.

Autora: Laryssa Ribeiro Cardoso.

Instagram: @laryssaribeirocardoso

Referências 

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina interna. Rio de Janeiro: Saunders Elsevier, 2012. Disponível em: https://docero.com.br/doc/cx8x50. Acesso em: 05 jan. 2021.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 120 p.: il. color – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_controle_leishmaniose_visceral.pdf. Acesso em: 06 jan. 2021.

GOVERNO FEDERAL. Leishmaniose Visceral. In: GOVERNO FEDERAL (Brasil). Leishmaniose Visceral . [S. l.], 20 nov. 2020. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/l/leishmaniose-visceral. Acesso em: 07 jan. 2022.

DE SOUZA, Marcos Antônio et al. Leishmaniose visceral humana: do diagnóstico ao tratamento. Revista de Ciências da Saúde Nova Esperança, v. 10, n. 2, p. 62-70, 2012. Disponível em: http://www.facene.com.br/wp-content/uploads/2010/11/Leishmaniose-visceral-humana_com-corre-%E2%94%9C%C2%BA%E2%94%9C%C3%81es-dos-autores_25.10.12-PRONTO.pdf. Acesso em: 08 jan. 2022.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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