Anatomia de órgãos e sistemas

Resumo de Lúpus Eritematoso Sistêmico | Colunistas

Resumo de Lúpus Eritematoso Sistêmico | Colunistas

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Ana Beatriz Bomfim

10 min há 183 dias

Definição

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos.

É uma doença muito heterogênea, pois cada paciente apresenta diferentes combinações de suas manifestações clínicas, garantindo o seu caráter pleimórfico. Essa característica é importante, pois pode retardar o diagnóstico, já que os sintomas podem aparecer de forma isolada ou aditiva, sobretudo nos primeiros 5 anos da doença.

Na maioria dos pacientes, essa doença se caracteriza com períodos de exacerbações e remissões, apesar do seu padrão de atividade crônica.

Epidemiologia

O lúpus pode ocorrer em todas as etnias e gêneros, porém é uma doença mais prevalente em mulheres em idade fértil, dos 15 aos 45 anos, em uma proporção de 10:1.

Ela é 2x-3x mais prevalente em afro-americanos do que brancos; apresentando também maior gravidade em hispânicos. Estudos recentes indicam que há um fator socioeconômico nesse sentido, contribuindo para maior prevalência e gravidade em populações minoritárias.

Além disso, 10-20% dos pacientes com lúpus apresentam história familiar de doenças autoimunes.

No Brasil, 1 a cada 1700 mulheres têm lúpus, segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Fisiopatologia

Basicamente, ocorre um desequilíbrio na produção de anticorpos e na formação de imunocomplexos, que reagem com as proteínas do próprio organismo, gerando inflamação e lesão tecidual. Então, o tipo de manifestação que a pessoa desenvolve está diretamente ligada ao tipo de  anticorpo que ela possui, ou seja, o paciente com lúpus apresenta sinais específicos e muito pessoais, o que pode ser desafiador no diagnóstico. Apesar de não sabermos precisamente qual é o mecanismo responsável pelo lúpus, já há um consenso sobre a relação entre fatores genéticos, fatores ambientais e alteração da atividade do sistema imune. Pessoas que apresentam uma susceptibilidade genética para desenvolver a doença, em algum momento, são expostas a fatores ambientais propícios e passam a apresentar alterações imunológicas

Fatores genéticos

Os genes envolvidos com a ocorrência ou maior gravidade no lúpus são os seguintes: C1q, C2 e C4A (codificam os componentes da cascata de complemento), HLA-DR2 e HLA-DR3 (codificam o complexo de histocompatibilidade MHC), FCGE2A e FCGR3A (associados à nefrite), PTPN22 (codificam a fosfatase reguladora de linfócitos T). É importante perceber que há um desequilíbrio generalizado no sistema imune do paciente com lúpus, e alterações nos genes supracitados estão relacionadas tanto com o aumento da atividade imune, quanto com a diminuição da regulação dela.

Fatores ambientais

Exposição a fatores microbianos (ex.: vírus Epstein-Barr), exposição a raios UV, tabagismo, fármacos (ex.: antibióticos sulfa, hidralazina e procainamida), estrógeno (responsável por aumentar a sobrevivência e a proliferação de linfócitos B).

Fatores imunológicos

Imunocomplexos são formados quando os linfócitos B aumentam sua atividade em resposta a certos antígenos. Fisiologicamente, esses imunocomplexos seriam digeridos por células fagocíticas e eliminados. Ainda não foi definida uma causa, porém, no LES, além de sua produção em excesso, há também uma falha nos mecanismos de limpeza fagocíticos, gerando deposição desses imunocomplexos nos tecidos do corpo e ativação e indução de respostas inflamatórias. Além disso, essa ativação do sistema imune e formação dos  imunocomplexos são estimulados por antígenos do próprio corpo, sendo alvo dos autoanticorpos formados pelos linfócitos B. Ou seja, basicamente ocorre a indução de uma resposta imune direcionada a si mesmo. Apesar dos avanços, ainda não caracterizamos definitivamente todos os autoanticorpos envolvidos na patogênese do lúpus. Alguns autoanticorpos específicos do lúpus já elucidados são anti-DNA de dupla hélice, anti- Smith e anti-P.

Manifestações Clínicas

O LES é uma doença pleomórfica, logo pode atingir diversos sistemas:

  • Cutâneo: a erupção eritematosa facial, com distribuição em asa de             borboleta pelas proeminências nasais e malares poupando as pregas nasolabiais, é a erupção cutânea clássica do LES. Os pacientes podem apresentar ainda lesões cutâneas discoides que podem envolver couro cabeludo, faces, ouvidos e pode estar associada à alopecia; e manifestações de vasculopatia incluindo espasmo arteriolar ou infartos nos leitos inguinais. Também pode estar presente o fenômeno de Raynaund – fenômeno causado pelo vasoespasmo episódico das pequenas artérias digitais com a sequência palidez-cianose-rubor nos dígitos;
  • Musculoesquelético: quase todos os pacientes com lúpus apresentam poliartralgia e mialgias. A artrite lúpica costuma seguir um padrão simétrico, distal e migratório, atingindo as articulações interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas das mãos são as mais comumente sintomáticas, juntamente com joelhos e punhos. Em alguns pacientes cerca de 10% podem ocorrer danos ao tecido periarticular (tendões e ligamentos), determinando uma condição designada de artropatia de Jaccound. O uso crônico e intenso de corticosteroides em pacientes lupidicos pode determinar osteoporose com presença de fraturas osteoporóticas, ou mesmo osteonecrose;
  • Renal: o envolvimento renal é frequente, sendo um indicador de pior prognóstico. A nefrite lúpica é bastante comum;
  • Cardiovascular: a pericardite e os nódulos nas válvulas cardíacas foram        as primeiras manifestações clínicas descritas no LES;
  • Hematológico: as anormalidades hematológicas são frequentes nos   pacientes com doença ativa. Podem estar presentes: anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, esplenomegalia, linfadenopatia, anemia hemolítica e coagulopatia;
  • Pulmonar: pleurite é a manifestação mais frequente – inflamação da pleura, causando dor e derrames exsudativos;
  • Envolvimento neuropsiquiátrico: disfunção cognitiva, psicose ou transtorno de humor, convulsões, cefaleias;
  • Acometimento gastrointestinal:
  • Orofaringe – úlceras orais são comuns, a maioria localiza-se na mucosa bucal, no palato duro e na borda vermiforme, embora também possa comprometer a mucosa nasofaríngea;
  • Esofágicas – estudos manométricos do esôfago de pacientes com LES revelam a presença de distúrbios funcionais em 10-32% dos casos. Aperistalse ou hipoperistalse são mais frequentes encontradas no terço proximal do esôfago.
  • Gástricas – vasculites de mucosa gástricas como causa de ulcerações e hemorragias são raras em pacientes com LES;
  • Intestinais – uma das complicações devastadoras do LES é a vasculite gastrointestinal, que pode afetar até 2% dos pacientes com taxa de mortalidade acima de 50%. O quadro é composto por ulcerações, hemorragias, perfurações e infartos intestinais, além de pancreatite, gastrite, intussuscepção e ileocolite hemorrágica muito semelhante à DII;
  • Pancreáticas e biliares – a pancreatite aguda é uma manifestação infrequente do LES. Existem relatos na literatura da ocorrência de colecistite acalculosa em pacientes lúpicos;
  • Hepáticas – o fígado não é um órgão alvo de lesão no lúpus, no entanto cerca de 50% dos pacientes podem apresentar alterações de enzimas hepáticas estão presentes durante o curso da doença e pode haver também presença de hepatomegalia.

Diagnóstico

De acordo com o American College of Rheumatology, o diagnóstico de lúpus se dá a partir de 11 critérios de classificação (propostos em 1997), sendo que o paciente deve apresentar pelo menos 4 critérios (com pelo menos 1 clínico e 1 laboratorial) de forma simultânea ou evolutiva, para classificação como LES. Critérios: erupção malar, erupção discoide, fotossensibilidade, ulceras orais, artrite, serosite, distúrbios renais, manifestações neurológicas, alterações hematológicas, distúrbios imunológicos (presença de autoanticorpos com antifosfolipidios, anti-DNA ou anti‑Sm e por último ANA-anticorpo antinuclear-positivo). Esses critérios, porém, não são muito usados como testes de diagnósticos, mas servem para lembrar o clínico das características típicas do LES e, assim,     guiar a suspeita.

O diagnóstico de LES é clínico, laboratorial e sorológico. É importante pedir hemograma completo; o exame de urina com análise microscópica do sedimento urinário, ureia e creatinina séricas e urina de 24 horas para  medir as proteínas e creatinina. A VHS – velocidade de hemossedimentação –, embora seja um parâmetro inespecífico de inflamações sistêmicas, deve ser monitorada, pois pode indicar atividade         da doença em muitos pacientes.

A análise e o monitoramento dos testes sorológicos característicos do lúpus podem corroborar para o seu diagnóstico – autoanticorpos, como o teste do ANA, são pouco sensíveis,  podendo estar presentes em outras doenças; existem autoanticorpos mais específicos para o LES, como anti-DNA nativo, anti-Sm, anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA e anti-RNP), que podem estar presentes em muitos pacientes e reforçam a possibilidade de um diagnóstico de lúpus.

Tratamento

O tratamento visa ao controle dos sintomas, à prevenção ou à redução das complicações e aumento da sobrevida do paciente. Os pacientes devem ser instruídos a evitar os desencadeantes conhecidos de exacerbações da doença, como  a luz ultravioleta, evitar uso de antibióticos à base de sulfa, se fumantes, devem cessar o tabagismo e devem ser instruídos sobre a necessidade de repouso adequado.

A terapêutica medicamentosa consiste em corticoides (representam a    pedra angular da terapêutica do lúpus), antimaláricos (como a hidroxicloroquina/cloroquina), controlar as manifestações dermatológicas  e artrite, ajudar a reduzir a recidiva, além de permitir “poupar corticoides”. Pacientes assintomáticos e com LES em remissão geralmente são mantidos com doses profiláticas de antimaláricos indefinitivamente; anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) auxiliam no controle de manifestações musculoesqueléticas e nas serosites; e citotóxicos/imunossupressores, como a azatioprina, são aplicados em associação com glicocorticoides no tratamento das manifestações mais graves da doença, citando as glomerulonefrites proliferativas como principais exemplos. Também podem ser usados na terapia de manutenção, de modo a permitir uma redução na dose de corticosteroide.

A reposição de cálcio e vitamina D nas pacientes em menopausa e em usuários de corticoides é de extrema importância, a fim de evitar a osteoporose. Deve-se lembrar sempre de tratar as complicações do lúpus, como nefrite, manifestações no SNC, complicações cardíacas.

Prognóstico

O lúpus não tem cura e, embora a sobrevida dos pacientes com esse diagnóstico tenha aumentado, continua sendo uma doença potencialmente fatal, devido aos seus acometimentos multissistêmicos. Daí a importância do acompanhamento regular e tratamento correto  desses pacientes.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências bibliográficas

GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina. 25ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2018, volumes 1 e 2.

Clínica Médica, volume 5: Doenças Reumatológicas. 2ª ed. Barueri, SP: Manole, 2016.

MEDCURSO, 2019

Clínica Médica, volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo e Nutrição e Doenças Nutricionais. 2ª ed. Barueri, SP: Manole, 201

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