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Definição
Miomas uterinos são tumores benignos hormônios-sensíveis comum em mulheres com idade fértil, desenvolvidos a partir de células musculares lisas do útero. Existem diversas formas de tratamento como farmacológico, ablação por rádio frequência, embolização da artéria uterina e por via cirúrgica, sendo denominada miomectomia, que por sua vez é o segundo procedimento cirúrgico mais realizado, seguido da histerectomia. É fundamental utilizar procedimentos menos invasivos devido ao seu caráter agressivo que ocasionalmente não é possível a retirada da sua totalidade.
Os miomas podem ser classificados em:
Intramurais – localizados na camada do miométrio;
Submucoso – localizados na camada interna do miométrio, com projeção para a cavidade uterina;
Subserosos – quando há mais de 50% do volume na camada serosa do útero;
Pediculados – ligados ao útero por um pedículo, que serve como implantação para o tumor.
Epidemiologia de Miomectomia
De acordo com a Febrasgo, aproximadamente 30% das pacientes com mioma deverão fazer tratamento por conta dos sintomas, sendo o principal o Sangramento Uterino Anormal (SUA), surgindo com mais frequência entre 35 e 40 anos. Quando a conduta for o tratamento cirúrgico a abordagem vai depender do número, localização e do tamanho do mioma. São assintomáticos na maioria das mulheres, mas podem levar a sintomas como hemorragia, alterações urinárias, dor pélvica, SUA e infertilidade.
Cirurgia
Com a evolução das técnicas de cirurgia e o surgimento de novos instrumentos, as novas técnicas de miomectomia foram criadas para não serem tão radicais quanto a histerectomia, que é a retirada do útero, e visam aliviar os sintomas e manter a fertilidade da mulher, para evitar danos à integridade sexual.
Para indicação cirúrgica é importante analisar os riscos e benefícios do procedimento, avaliando a história reprodutiva, possibilidade de infertilidade, abortos frequentes, sempre aparado de exame físico, laboratoriais e de imagem (são utilizados critérios que podem ser analisados na Tabela 1). Quando os miomas são múltiplos e de grandes dimensões, a cirurgia mais indicada é a laparotomia, enquanto a laparoscopia é para miomas menores e possui menor risco de complicações e permite rápida recuperação.
Em relação ao tamanho dos miomas, a melhor conduta deve ser feita para a paciente. Para miomas pequenos (menor que 2 cm) existe a indicação de serem removidos em ambiente ambulatorial, dependendo da boa condição clínica da paciente; enquanto miomas maiores devem ser retirados no centro cirúrgico, pois apresentam risco aumentado de complicações operatórias. Em miomas grandes (maior que 7 cm), análogo de GnRH podem ser utilizados em um período de 3 meses para a redução do volume do mioma e a cirurgia deve ser feita antes do retorno da menstruação. A histerectomia deve ser considerada para o controle de SUA, na impossibilidade de realização de miomectomia e quando não há interesse em manter a fertilidade.
Tabela 1: Critérios empregados para a classificação de cada mioma
Fontes: https://ipgo.com.br/miomas-uterinos-e-a-infertilidade-miomectomia-miomas-submucosos/
Tabela 2: Grupo no qual cada paciente se enquadra e conduta sugerida de acordo com o maior escore obtido
Fonte: https://ipgo.com.br/miomas-uterinos-e-a-infertilidade-miomectomia-miomas-submucosos/
Outra forma de tratamento é a Embolização de Artéria Uterina (EAU), que é a introdução de um cateter na artéria femoral direita e posterior embolização dos ramos ascendentes da artéria uterina, que é a desvascularização do mioma. É um procedimento menos invasivo, sendo indicado para mulheres com grave anemia, que é altamente eficaz para a redução do sangramento e do tamanho do mioma. No entanto, há o risco de falência ovariana, e deve ser evitado em pacientes com desejo futuro da gestação.
Complicações
As complicações são divididas quanto ao tempo, sendo classificadas em: imediatas, pós-operatório e tardias.
Imediatas: podem causar hematomas de parede abdominal, enfisema subcutâneo, trauma vascular, sessão de bexiga, ureter e intestino, trombose venosa, Tromboembolismo Pulmonar (TEP), embolia gasosa e morte, apesar da gravidade, a ocorrência é de aproximadamente 0,14% a 0,60% das pacientes.
Pós-operatório: é possível acontecer náuseas, vômitos, retenção urinária, dor abdominal e na região escapular.
Complicações tardias: há a possibilidade de surgir infecções urinárias, hérnia incisional e cicatrizes com formação de queloides são consequências possíveis.
Há ainda, a recorrência do mioma, que é menos comum em mulheres abaixo de 35 anos e/ou quando apresentam menos de dois miomas. São fatores que estão relacionados com a recorrência de miomas uterinos: a quantidade, doenças pélvicas e número de partos. A taxa de reaparecimento da doença está relacionada com a complexidade do mioma, extensão, tipo e localização.
Outro fator importante de ser abordado, é a presença de mioma na gravidez. Estudos mostram que normalmente não há sintomas durante esse período, sendo descoberto nas ultrassonografias de rotina. Apesar de ser em sua maioria assintomático, é possível que a paciente sinta vários desconfortos como dor, risco aumentado de complicações, descolamento da placenta, hemorragia pós-parto, entre outros. Por ser hormônio-sensível, há um crescimento do mioma durante a gravidez, e para evitar complicações, alguns autores indicam que a retirada não deve ser feita durante a cesariana, para evitar risco de sangramento e complicações, sendo feita a miectomia posteriormente, sem grandes riscos.
Conclusão
A paciente junto com seu médico deve tomar a melhor decisão, sendo necessário considerar o planejamento de gestações futuras, a idade, os sinais e sintomas. Miomas que estão localizados dentro da cavidade endometrial devem ser retirados, sempre levando em consideração os riscos da cirurgia, os miomas intramurais pequenos e que não alteram a cavidade uterina, devem ser extraídos caso tratamentos para gestação não estejam obtendo êxito.
Autora: Flavia Santos – @flaviasantos0301
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
PINTO, L. B. CRISTINA Sangramento Uterino Anormal, 2017. Acesso em 22 nov 2021. https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/11-SANGRAMENTO_UTERINO_ANORMAL.pdf
IPGO, Acesso em 22 nov 2011. https://ipgo.com.br/miomas-uterinos-e-a-infertilidade-introducao/